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糖尿病肾病 降糖有两个关键点

上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科主任医师 陈海冰
2015-02-02 10:50:26 来源:健康报
  糖尿病合并肾脏损害的患者,在降糖的同时还要考虑不能加重肾脏负担,合理使用降糖药物。糖尿病肾病患者合理降糖有两个关键点,即防止低血糖和了解各类降糖药的特性。

  严密监测防止低血糖

  糖尿病肾病患者一旦出现肾小球滤过率(GFR)的下降,达慢性肾脏疾病(CKD)3~5期(GFR< 60ml/min)时,降糖药物使用需谨慎。CKD3~5期时,由于胰岛素和有些口服降糖药清除率的降低,肾糖异生功能受损等原因,患者低血糖的发生率会增加。1型糖尿病患者如果平均血肌酐在2.2mg/dL时,患者发生严重低血糖的频率就会增加5倍。2型糖尿病患者发生低血糖的危险性相对1型糖尿病患者较低。因此,患者必须严密监测血糖水平,必要时减少胰岛素和口服药物的剂量,以避免低血糖的发生。

  选降糖药看肾功能指标

  不同的抗糖尿病药物由于代谢通路和排泄途径各不相同,其在CKD3~5期患者中使用时也有不同的要求。

  磺脲类药物  主要在肝脏代谢,药物以原型或活性的代谢产物自肾脏排泄。随着肾脏功能的逐渐下降,磺脲类药物的清除率也逐渐下降,因此要减少药物剂量以避免低血糖的发生。第一代磺脲类药物(如氯磺丙脲和妥拉磺脲)已经退出历史舞台,CKD3~5期患者应避免使用。第二代磺脲类药物有格列本脲、格列吡嗪、格列美脲等。其中,格列本脲可增加肾功能不全患者低血糖发生的危险性,因而肾功能不全者应避免使用;格列吡嗪在慢性肾功能不全患者中低血糖的发生率较低,CKD3~4期及透析患者使用时无需剂量的调整;格列齐特在胃肠道快速吸收,经肝脏代谢为无活性的物质,一般认为慢性肾功能不全者可以使用;格列美脲可增加肾功能不全患者发生低血糖的危险性。

  α糖苷酶抑制剂  该类药物发生低血糖的风险性较小。肾功能不全者注意调整剂量并监测肝功能,严重肾功能损害者(肌酐清除率≤GFR≤25mL/min)禁用。

  双胍类药物  服用二甲双胍的患者很少发生低血糖,其主要的不良反应是乳酸酸中毒。因此,在GFR≤60mL/min时,二甲双胍禁止使用。

  格列奈类药物  在格列奈类药物中,那格列奈主要经肝脏代谢,CKD3~4期以及肾移植者使用时应减少剂量,透析患者避免使用。瑞格列奈对各期肾功能不全的病人都有很好的耐受性,肾功能不全和肾衰者无需调整剂量,但对重度肾功能不全的患者向上调整剂量时应特别小心。

  噻唑烷二酮类(TZDs)  该类药物具有降低蛋白尿的作用,不增加肾功能不全患者发生低血糖的危险性,在慢性肾功能不全时无需调整剂量,但存在潜在的导致液体潴留的风险,因此在肾功能不全患者中要慎用。

  肠源性促胰岛素分泌剂  该类药物包括依泽那肽(GLP-l激动剂)和西列他汀(DPP-4抑制剂)。依泽那肽的代谢产物几乎完全经肾脏排泄,肌酐清除率> 30mL/min时剂量无需调整,CKD4~5期的患者禁止使用;西列他汀有很好的耐受性,低血糖发生率低。

  胰岛素  糖尿病伴有CKD3~5期患者推荐使用胰岛素,但晚期肾病患者应当减少胰岛素用量。对于腹膜透析后胰岛素的使用剂量,在国外透析后使用剂量为透析前皮下应用剂量的2~3倍。

  总之,糖尿病肾病患者的降糖治疗,要兼顾降糖治疗的有效性和安全性,在整个治疗过程中重视自我血糖监测。对于CKD1~2期的糖尿病患者强化降糖治疗,可有效延缓糖尿病肾病的发生和发展。对于CKD3~5期的糖尿病患者应正确评估糖尿病肾脏疾病患者的肾脏损害程度,合理选用药物。透析患者的降糖治疗首选胰岛素,透析中及透析后需密切关注血糖的变化,防止低血糖或高血糖的发生。

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