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基层课堂  本期讲师团:复旦大学附属中山医院肾病科

腹透 如何做到安全有效

2011-11-08 12:25:14 来源:健康报
  相关性腹膜炎怎样预防 

  项  波  吉  俊

  腹透相关性腹膜炎是目前腹透最常见的并发症,也是导致患者放弃腹透的主要原因。其预防的关键在于提高透析中心相关人员的工作责任心以及对患者培训的力度和质量。

  开始治疗前要保持换液环境洁净,光线良好。换液时应关闭门窗,操作台应擦拭干净。患者家中可装紫外线灯,操作前30分钟可用紫外线灯进行消毒。周围不可有宠物,操作时戴好口罩。医护人员要教会患者正确的换液操作流程。

  需要强调的是,正确洗手对腹透患者而言至关重要。需要掌握六步洗手法,使用流动水及洗手液,洗净后用纸巾擦干,洗手后不可再去触碰与腹透操作无关的物品以减少感染的机会。换药时如发现纱布和伤口上的痂皮粘连,不可强行拉扯,用生理盐水浸湿后再轻轻取下纱布。仔细观察出口处情况,若有感染征象应及时就诊。患者平时不要穿紧身衣裤,不要扯拽和弯折透析管,要妥善固定好导管,防止脱落。若出现短管脱落,应夹闭腹透管的近端,立即回透析中心做进一步处理。洗澡前可贴好人工肛袋,保护出口处,洗澡后应及时更换伤口敷料,只可采用淋浴方式,禁止盆浴及游泳。

  避免因不洁饮食导致急性胃肠炎而引起腹膜炎,保持排便畅通,防止便秘。每日饮食包括蛋、牛奶、瘦肉等高生物效价的蛋白质,以及富含维生素及纤维素的食物。保证充足的热量和营养,增强机体抵抗力可以减少感染的发生。

  此外,医生还应注意培训患者能及时发现接触污染并能采取正确措施。腹透中心应开通24小时咨询电话,一旦患者在家中遇到无法解决的问题,可通过电话及时得到帮助。长期随访对避免感染也非常重要。随访中也要注意对患者的培训。医生要反复强调无菌操作的重要性,让受训人员意识到遵守无菌原则是预防腹膜炎的重要措施。患者有时因长期居家,腹透未发生腹腔感染而对无菌操作及换液流程疏忽,因此对病人更换腹透液的操作要再次进行培训考核,发现有偏差要及时纠正,以保证操作符合规范。强调导管出口处的观察和护理,对于换药的过程要让患者现场操作考核。再次培训过程中对于饮食的指导也不可忽视,结合实物模具能使患者及家属有更直观的理解。

  对于已发生过感染的病人在再培训过程中对于其腹透的操作流程、出口处的护理及洗手要尤其重视。及时发现问题并纠正错误,防止感染的再次发生。


  血透与腹透可互补

  吕文律  滕  杰

  很多尿毒症患者在开始透析时,都会问同一个问题:血透好还是腹透好?其实,无论血液透析还是腹膜透析,都是目前世界上应用最广泛的肾脏替代疗法。究竟选择何种透析方法,要根据患者的疾病情况、年龄、一般情况、残肾功能、营养状况、个人喜好以及家庭条件而定,相当一部分患者两者均适用。

  腹透技术相对简单,操作简便,不需要血管通路,无需依赖机器,对水分和毒素的清除比较平稳,价格相对低廉,在家中即可开展。但是腹透也存在缺点:腹透清除水分和溶质缓慢,使其不适于危及生命疾病(如高钾血症、肺水肿等)的快速抢救;可发生腹壁变薄、疝气和腹透相关性感染;腹透可伴随蛋白丢失,不适合高分解代谢者;有些腹部条件不允许者,如腹腔容积太小、广泛腹膜粘连等不适宜行腹透。

  下述情况可优先考虑腹透:高龄、心血管系统功能差者;建立血管通路困难者;出血倾向严重,不能行血液透析全身肝素化者;尿量较多者,腹膜透析更有助于维持尿量、保护残余肾功能。

  血液透析是将血液引流出体外,经带有透析器的体外循环装置清除水和毒素,以维持水、电解质和酸碱平衡。与腹透相比,血透可在短时间内清除体内多余的水分和毒素,尤其适合肺水肿、高血钾、药物中毒等的快速解救。血透治疗也有一些缺点:需要建立一个符合要求的透析中心,患者必须到透析中心接受治疗;要求患者有相对较好的心功能;需要建立血管通路;易发生低血压等并发症。故对于低血压休克、严重心功能不全或冠心病、严重高血压、严重出血倾向、脑出血者不宜行血透治疗。

  有关血透和腹透患者生存率差异一直存在争议。目前,关于两者生存率比较的研究多为观察性研究,部分研究提示腹透和血透患者生存率相近。在透析早期,腹透患者的生存率甚至优于血透患者,可能与腹透对残余肾功能具有更好的保护作用有关。当然,随着残余肾功能的丢失及腹膜结构的变化,腹透治疗可能需要转为血透。

  腹膜透析和血液透析是两种互补的治疗方式,两者各有利弊,可以相互转换。医生应根据患者原发病因、病情变化及医疗、经济条件作适当选择。


  如何做好容量控制

  刘中华

  尿毒症患者由于尿量减少,常出现容量过多的情况。容量超负荷可以出现明显的临床症状,如水肿、高血压和心功能不全,但有时临床表现并不突出。长期容量超负荷会导致心室肥厚等一系列心血管并发症。这是影响腹膜透析患者生存率的重要因素。

  容量超负荷的原因很多,如患者依从性差、残余肾功能下降、腹膜功能不良、机械性因素和透析处方不合适等。进一步行腹膜平衡试验(PET)可判断有无超滤衰竭。使用4.25%的葡萄糖腹透液2L存腹4小时,如超滤量少于400ml,可以诊断为超滤衰竭。如超滤量大于400ml,则提示腹膜功能正常,需要考虑除腹膜功能不良以外的其他因素。

  容量超负荷的治疗首先要限制水钠摄入。对患者进行限制水钠摄入的宣教至关重要。每天,盐的摄入应小于3g,应少吃腌制、熏制、烘烤及罐头食品,少用酱油、味精等调味料。同时限制水的摄入,包括含水较多的粥、面食、汤、水果等。

  其次要控制血糖。将血糖控制在良好水平可以保持血液和腹透液的有效渗透压梯度,利于超滤的进行。第三要注意保护残余肾功能。残余肾功能可排出更多的水分和溶质,因此,最大限度地保护残余肾功能是保证容量平衡的重要措施。可以适当使用利尿剂,避免使用肾毒性药物或可使有效循环容量下降的药物。

  此外,保护腹膜功能是预防超滤衰竭发生的关键。预防腹膜炎的发生、避免腹膜过多的暴露于生物不相容性腹透液中,有助于保护腹膜功能。出现导管功能不良或腹膜渗漏时应及时处理,诊断明确后可先予保守治疗,无效则需重新置管。

  透析处方的调整也要有标准。对腹膜高转运的超滤衰竭(Ⅰ型),可缩短存腹时间,增加交换次数,以维持腹透液葡萄糖的渗透压梯度。也可尝试用机器进行夜间交换,或更换葡聚糖腹透液。腹膜低转运的超滤衰竭(Ⅱ型)多需联合血液透析或改为血液透析。腹膜正常转运的超滤衰竭(Ⅲ型)尚无既能减少淋巴液重吸收又能纠正水通道障碍的方法。如果限制水钠摄入、应用利尿剂等一般性措施无效,可尝试缩短存腹时间和换用葡聚糖腹透液。



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  尿毒症救治率待提高

  吉  俊  丁小强

  与发达国家相比,我国慢性肾脏病防治的一个显著特点是尿毒症患者救治率很低。国外资料显示,普通人群中尿毒症的患病率为0.2%~0.4%,预计我国尿毒症患者为100万~200万。但是,按照全国血液净化(包括血透和腹透)病例信息登记数据,我国目前接受血液净化治疗的患者仅20万左右,超过80%的尿毒症患者不能接受血液净化治疗。推广腹膜透析治疗是目前提高我国尿毒症救治率的重要途径。

  要建立能够覆盖全部患者的血液透析中心很难实现。而接受腹膜透析治疗的患者,不需要每周数次往返医院,也不需要透析机器和医生、护士等人力成本,患者在家中即可完成治疗且基本不影响正常生活。腹透还避免了血容量急剧减低引起的低血压,心脑血管疾病、糖尿病患者,以及老年患者都更容易接受。对于血管条件差、不能进行血液透析的患者,腹透更是救命的选择。腹透不仅可在交通不便的基层开展,而且可以降低透析费用。

  腹膜透析操作对技术水平要求不高,经过正规培训,绝大多数患者及家属均能掌握。选择腹膜透析的最终目标不仅是要让患者延长生命,更要提高患者的生活质量。在我国,腹膜透析发展水平很不均衡,特别是某些基层医疗单位的腹膜透析现状还不容乐观。在推广腹膜透析的同时,应努力降低各种相关并发症,这样才能充分发挥腹透治疗的优势。 
  
 

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