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顽固性高血压 要小心肾动脉狭窄

北京协和医院血管外科主任 刘昌伟
2011-06-07 12:40:06 来源:健康报

  专家简介  刘昌伟,北京协和医院血管外科中心教授,卫生部国家药监局药物评审专家组委员,《中华外科杂志》、《中国实用外科杂志》编委,《血管外科杂志》副主编。主要从事各种动脉疾病的手术和介入治疗,在腹主动脉瘤、主动脉夹层、头颈部动脉狭窄、内脏动脉狭窄、下肢动脉硬化闭塞症以及糖尿病足的手术与腔内治疗等方面经验丰富。  门诊时间:  周一上午(北京协和医院西院动脉专病门诊)  周五上午(北京协和医院西院特需专家门诊)  
 
  ■病例回放

  ■ 张大爷今年65岁,患高血压10年了,一直服用药物控制血压,血压控制还算满意,维持在140/90mmHg。可是近来张大爷的血压越来越难控制,从原来一种降压药,加到联合三种降压药物,血压仍然不理想,最高时达到170/100mmHg,整天头昏脑涨的。张大爷到北京协和医院血管外科做了肾动脉彩超检查,发现原来右肾动脉开口部位重度狭窄达80%。我们为张大爷做了肾动脉球囊扩张支架植入手术,通过微创技术在张大爷的右肾动脉植入一枚支架。术后张大爷的血压只需要使用一种降压药物,就可以控制在130/80mmHg,头晕的症状也消失了。

  ■ 李大妈今年68岁,患2型糖尿病15年、高血压10年,1个月前健康查体时发现肾功能比之前差了,血肌酐达到155umol/L。李大妈以为是检查的误差,一个月后又来医院复查,居然达到170umol/L。李大妈在北京协和医院血管外科做了肾动脉彩超,发现双肾动脉狭窄:右肾动脉狭窄90%,左肾动脉狭窄80%,肾血流图也发现肾功能下降。我们为李大妈做了双肾动脉球囊扩张支架植入手术,通过微创技术在李大妈双肾动脉各植入一枚支架。术后1个月复查,李大妈的肌酐下降到120umol/L,多年的高血压也被控制了,停服降压药血压也可以控制在140/90mmHg以下。


  特征  肾性高血压难用药物控制

  肾脏是人体的一个重要器官,它最重要的作用就是通过尿液排泄血液中的一些代谢废物,同时还有调节人体内分泌、造血、血压等作用。但是,如果出现肾脏动脉的狭窄或者闭塞,就会对肾脏功能产生很大的影响。

  首先,患者会因为肾动脉狭窄而引发高血压,医学上称之为肾性高血压,有时也称作恶性或者顽固性高血压。这种高血压的高压一般都在180mmHg甚至200mmHg以上,且很难用药物控制。随后,患者会因为血管逐渐狭窄直至闭塞,导致整个肾脏功能受到影响,血肌酐升高,甚至会出现肾脏萎缩。

  病因  中老年人多由动脉硬化引起

  肾脏动脉狭窄可以发生于各种年龄人群中,以中老年人多见。其中中老年人的肾动脉狭窄多是由于动脉硬化引起,而年轻人的肾动脉狭窄多由于大动脉炎或肌纤维发育不良引起。

  在临床上因动脉硬化引起的肾动脉狭窄比较多见,病变的特点是动脉硬化斑块造成了肾动脉狭窄或闭塞。这种病变多数发生在肾动脉开口部位,比较局限。除此之外,年轻人或者是儿童,可能会由于一种特殊的疾病——肌纤维发育不良,造成肾脏动脉狭窄。

  另一种导致肾脏动脉狭窄的疾病是大动脉炎,多见于青年女性。此外,还有多种原因可以造成肾脏动脉狭窄,临床上最常见的就是动脉硬化斑块造成的狭窄。

  危害  损害肾脏和发生肾性高血压

  轻度的肾动脉狭窄还不至于造成肾脏功能危害。当狭窄严重到一定程度时,一般来说是大于70%的程度,会造成供应肾脏血流的减少,肾脏功能也会受到影响。狭窄越重,这种影响越大,对肾脏的威胁也越大。另外,当肾脏动脉狭窄到一定程度时,肾脏会缺血,造成患者血压反射性增高,医学上叫做肾血管紧张素—醛固酮系统的变化,严重的时候药物难以控制,即肾性高血压。因此,肾动脉狭窄有两大主要危害:一是对肾脏功能本身的影响,二是肾性高血压。

  在临床上有过这样的病例,有些老年人平时有高血压、糖尿病、动脉硬化等症,却不注意全身血管的检查。得了肾脏动脉狭窄没有及时发现,突然有一段时间血压出现了恶性的征兆,吃降压药也不能控制。查体时也仅仅是注意抽血化验、查肝功等,忽视了对血管的检查,结果出现肾脏功能的严重损坏。血管狭窄越来越重,肾脏也发生萎缩,最后出现尿毒症。

  检查  超声核磁造影各有利弊

  除了高血压和肾功能变化等临床症状可以提示肾动脉狭窄的可能外,许多病例在得病早期并没有任何症状,有时是在体检中发现有肾动脉斑块或出现了狭窄。那么都有哪些检查能帮助发现或确诊肾动脉狭窄呢?

  第一,肾动脉彩超、超声检查。其方便、无创、准确,有经验的超声医生能够比较精确地判断肾脏动脉血管的狭窄程度、狭窄部位、狭窄部位的血流速度,以及肾脏的大小等。

  第二, CT血管成像,即通常说的CTA。但需要使用血管造影剂,对肾脏有一定损害。因此,在CT检查前后的几个小时,要大量饮水,多排尿,有助于帮助将造影剂尽快排出体外,从而减少造影剂对肾脏的损害。

  第三,核磁血管成像检查。但核磁的显影剂对肾脏有一定的损害,也应该警惕。

  第四,动脉造影。此法是一种有损伤的检查,需要动脉穿刺、插管,需要在X线机的监视下完成,也需要造影剂。因此这种方法不作为初步的检查,一般只用于患者准备做球囊扩张或者放支架手术过程中。

  治疗  肾动脉狭窄70%者需手术

  肾脏动脉狭窄治疗可分为两类:一类是外科干预,就是采取手术或血管腔内介入治疗(球囊扩张或支架植入);另一类就是服用药物的保守治疗。选择哪种治疗方法应遵循三个原则:一是肾动脉狭窄程度,二是肾脏功能受影响程度,三是高血压程度。目前认为,肾动脉狭窄程度达到70%以上就需要进行外科干预治疗。否则,狭窄程度进一步加重,会导致肾功能损害,并引起严重的高血压等。如果肾动脉狭窄程度比较轻,狭窄程度不到70%,肾血流量影响不大,可以密切观察,通过服用药物来控制。

  造成肾动脉狭窄的主要原因是动脉硬化,因此在治疗上也要服用一些控制动脉硬化进展的药物,比如控制血脂、抗血小板;同时要戒烟,控制高血压、高血糖等诱发动脉硬化的危险因素,健康合理饮食,避免食入对肾脏有损害的食物或者药物等。

  手术  不能微创腔内治疗者可手术

  肾动脉狭窄外科治疗的方法主要有两类:一类是微创的血管腔内治疗,就是通常所说的肾动脉支架。放支架的目的是把狭窄的部位通过一个特殊合金的支架撑开,恢复肾脏的有效血流,实现治疗肾脏动脉狭窄的目的。这种治疗方法创伤小,但对医生技术要求高。

  另一类是外科手术治疗。手术创伤较大,需要有经验的血管外科医生操作。通过直接剥除肾动脉狭窄部位的斑块,或通过血管旁路,借助人体自身的静脉或人工血管,移植到肾动脉狭窄病变的两端,一端接到主动脉上,另一端接到肾动脉上。由于肾脏位置较深,手术治疗创伤较大,通常在不适合做微创腔内治疗时才使用手术治疗。(吴巍巍整理)

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  肾动脉支架后还需用药

  肾动脉植入支架后并不是进了保险箱,还需注意许多问题:

  1.继续坚持针对病因进行治疗,如治疗动脉硬化、大动脉炎等。

  2.坚持用药,除了服用治疗原发病药物以外,还要服用抗血小板药物,防止支架出现再狭窄和血栓形成。

  3.继续控制高血压和保护肾脏。

  4.定期复查,及时了解肾脏支架的通畅情况和肾功能的变化情况,发现问题及时解决,以防后患。 
  
 

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