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糖尿病合并肾损害 重视鉴别诊断

首都医科大学附属北京安贞医院肾内科 谌贻璞
2011-05-31 13:48:19 来源:健康报
  25%~30%的1型及2型糖尿病患者最终会继发糖尿病肾脏病(DKD),并逐步进展至终末肾衰竭。不过,糖尿病患者出现肾损害(蛋白尿或肾功能减退)并不一定就是DKD,也可能是合并其他肾脏病,而两者的治疗方案及转归不同,须认真鉴别。

  糖尿病肾脏病的临床表现

  糖尿病继发的肾损害可以分为如下5期:①肾小球高滤过期:此期主要临床表现为肾小球滤过率(GFR)增高。②正常白蛋白尿期:此期患者的尿白蛋白排泄率平时正常,但应激时能增加,出现微量白蛋白尿。③早期糖尿病肾病期:患者平时也出现微量白蛋白尿,但是做尿常规化验时蛋白仍阴性。④临床糖尿病肾病期:尿常规化验出现蛋白尿是进入此期的标志。而后尿蛋白逐渐增多,出现大量蛋白尿(尿蛋白定量>3.5g/d)及肾病综合征。肾功能也在这期出现转坏,常在2~3年进入肾衰竭期。⑤肾衰竭期:这期疾病将逐渐进展至终末肾衰竭,患者必须依靠肾脏替代治疗才能生存。

  糖尿病继发肾损害的进展速度常常十分规律,1型糖尿病约5年进展一期,2型糖尿病3~4年进展一期。另外,DKD与糖尿病视网膜病变都是糖尿病的微血管并发症,二者常同时并存。

  出现肾损害时如何鉴别

  正如前述,我们应重视糖尿病继发肾损害,但是糖尿病患者出现肾损害又不全都是DKD,必须认真鉴别。

  出现如下情况时,即应考虑此肾损害并非DKD:

  1.糖尿病病史短(不符合上述糖尿病肾损害进展的时间规律)即出现蛋白尿,尤其眼底检查无糖尿病微血管病变时,需考虑其他肾脏病。不过,2型糖尿病患者起病时往往无明显症状,待到患者发现糖尿病时,实际上已患病数年,这一点必须注意。

  2.DKD患者的尿化验结果应该无镜下血尿或仅有轻微镜下血尿(为变性红细胞血尿),绝对不出现肉眼血尿。如果患者出现肉眼血尿,或离心后尿沉渣高倍视野下出现多数红细胞,或者为均一红细胞血尿,均应考虑此血尿并非DKD引起。

  3.由于存在胰岛素抵抗,2型糖尿病患者常合并高血压。如果2型糖尿病合并高血压10余年的患者出现了肾功能不全、血清肌酐增高,但是尿蛋白很少,此时不能考虑肾功能不全是DKD引起的,而很可能为高血压肾硬化症导致。正如前述,糖尿病肾损害要进入第4期出现大量蛋白尿后,血清肌酐才会增高,如果患者尿蛋白很少即出现肾功能损害,这不会是DKD。

  4.患者已出现肾病综合征数年,但是肾功能始终正常,这也不可能是DKD。DKD患者出现大量蛋白尿及肾病综合征后,肾功能会加速转坏,2~3年即进入肾衰竭,不可能长期保持肾功能正常。

  对于中老年患者,此时要考虑是否罹患了原发性肾小球疾病中的膜性肾病?因为该病的发病年龄及临床表现均与DKD第4期十分相似,两者都呈现肾病综合征,都无血尿或仅有轻度镜下血尿,但是此时DKD患者的肾功能转坏会较快,而膜性肾病却很慢(仅约1/3患者肾功能会转坏,且需得病5~10年才逐渐出现肾功能不全),可以用此鉴别。

  5.如果糖尿病患者在短时间内肾功能迅速转坏,乃至出现急性肾衰竭,这也绝不可能是DKD,而必须考虑存在其他肾脏病。

  由于DKD的进展十分规律,典型病例并不需要做肾穿刺病理检查即能临床确诊。但是出现上面任一情况不能用DKD解释时,则应果断地给患者进行肾穿刺,病理检查是进行鉴别的最重要手段。 
  
 

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