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肾功能不全 切忌滥用活性VD

首都医科大学附属北京安贞医院肾内科教授 谌贻璞
2011-04-26 12:56:31 来源:健康报
  是不是慢性肾功能不全患者都应给予活性维生素D3(活性VD)及钙剂?不是!这样会造成药物滥用,给患者带来严重不良后果。医生须在应用指征明确及条件具备时合理规范使用。


  活性VD适用于哪些骨病

  慢性肾功能不全(CRI)患者常出现矿物质—骨代谢紊乱,导致3种骨病:纤维性骨炎、无动力性骨病及软骨病。

  纤维性骨炎是由继发性甲状旁腺功能亢进(以下简称甲旁亢)引起,无动力性骨病是由甲状旁腺功能低下导致,而软骨病是活性VD缺乏的结果。骨活检资料显示纤维性骨炎最常见,无动力性骨病次之,软骨病少见。目前由于国内骨活检很少开展,因此临床上只能用检测血清整段甲状旁腺素(iPTH)、25-羟维生素D3及碱性磷酸酶水平来初步鉴别。

  活性VD适用于上述哪种骨病呢?

  1.甲旁亢所致纤维性骨炎:因为活性VD能抑制甲状旁腺。

  2.活性VD缺乏所致软骨病:因为活性VD能直接补充体内缺乏。

  注意:甲状旁腺功能低下所致无动力性骨病,常是滥用活性VD及钙剂的结果。此病非但不是活性VD治疗的适应证,反而应该禁忌。因此,不分青红皂白、凡CRI患者就使用活性VD治疗是错误的。

  何时开始活性VD治疗

  由于软骨病很少见,现只介绍活性VD在甲旁亢及纤维性骨炎防治中的应用。对这些患者,应何时开始活性VD治疗,治疗到什么程度停药?国内外指南建议:第3、4、5 期慢性肾脏病(CKD)患者的iPTH水平分别>70 pg/ml、110 pg/ml及300 pg/ml时,即应开始活性VD治疗;而分别降至35 pg/ml、70 pg/ml及150pg/ml时,即应停药。

  正常人血清iPTH水平在15~65 pg/ml范围。为什么不在iPTH水平刚增高就用?又为什么CKD第4、5期患者并不需要治疗至iPTH正常就停药呢?这是因为CRI时,甲状旁腺素(PTH)靶器官上的相应受体数量减少,因此需要较高的PTH浓度才能维持正常骨代谢。这个用药指征应严格执行,否则过度应用活性VD,会诱发甲状旁腺功能低下及无动力性骨病。

  应用活性VD需要什么条件

  是否只要iPTH达到上述水平即能开始活性VD治疗?非也。同时还必须要具备应用活性VD的条件,关键是看血磷水平及血清钙磷乘积是否达到了要求。因为高血磷能刺激甲状旁腺细胞增生、增强PTH基因表达及PTH分泌;高血磷还能抑制肾脏1-α羟化酶活性及活性VD合成,并拮抗活性VD对PTH的抑制作用。所以,血磷增高能显著降低活性VD疗效。另外,在血清钙磷乘积过高时用活性VD,还会促进软组织,包括心血管的钙化,引起严重后果。

  应如何降低高血磷及钙磷乘积呢?CRI患者的血钙水平常不高,因此降低钙磷乘积的关键就是降低高血磷。这包括如下措施:1.低蛋白饮食,减少磷摄入。每进食1g蛋白质即会伴随摄入15mg磷。2.服用磷结合剂,促进磷从肠道排出。从前用得最多的是含铝磷结合剂(如氢氧化铝),后来发现CRI时铝能在体内蓄积导致慢性铝中毒,故已少用。但是在磷结合剂中它的降血磷效果最快,完全将其弃用不应该。指南建议在血磷很高(>7.0mg/L)时,仍应首选含铝磷结合剂,但只应用4周。现在用得最多的第一线降血磷药是含钙磷结合剂(如碳酸钙及醋酸钙),相对而言,它们在降低高血磷上价廉物美,但是仍存在诱发高钙血症的危险。3.透析清除血磷。常规剂量的血液透析及腹膜透析并不能完全清除饮食摄入的磷,需要配合上述各项措施并加大透析剂量才能发挥最佳效果。指南指出,只有在血清磷下降至<4.6mg/dl及血清钙下降至<9.5mg/dl时,才宜应用活性VD。

  要避免医源性高钙血症

  这里需要对含钙磷结合剂的使用强调几句,即在应用含钙磷结合剂时一定要避免诱发高钙血症。高血钙能增高钙磷乘积,加重软组织钙化。指南指出,每日从含钙磷结合剂中摄入的元素钙不应超过1500mg,而每日钙的总摄入量不应超过2000mg。所以,应用含钙磷结合剂时一定要认真计算元素钙含量(碳酸钙的元素钙含量占40%,醋酸钙占25%),目前不少临床医师对此不注意,往往使用钙剂剂量过高,这是造成高钙血症的一个重要原因。

  国人饮食钙的摄入量较低,仅每日500mg左右。饮食本身不可能导致高血钙,但是国内CRI患者常常服用复方α酮酸制剂进行营养治疗,该药也含钙(酮酸钙及羟酸钙),每片元素钙含量50mg,患者经常每日服用12片或更多,那么每日就将摄入元素钙600mg或更多,此量不可忽视!请临床医师注意,CRI患者的高钙血症往往来自医源性。

  切记:滥用活性VD及钙剂可能造成两个严重不良后果:诱发软组织及心血管钙化,导致难治性无动力性骨病。一定要避免! 
  
 

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