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肾病综合征治疗 利尿消肿需合理

首都医科大学附属北京安贞医院肾内科教授 谌贻璞
2011-04-19 14:08:41 来源:健康报
  利尿前  先评估血容量

  肾病综合征由下列临床表现组成:①大量蛋白尿(尿蛋白量>3.5g/d)。②低蛋白血症(血浆白蛋白<30g/L)。③高脂血症(血清胆固醇/甘油三酯增高)。④水肿。头两条具备,再加上后两条中任何一条诊断即成立。肾病综合征患者的水肿常很重,甚至伴随出现腹水及胸水,因此需要对症消肿治疗。

  在实施利尿消肿对症治疗前,应该认真评估一下患者的血容量状态。某些患者因为水钠潴留可导致血容量扩张,而另外一些患者由于水分渗漏至皮下及体腔,又造成有效血容量不足。如果患者的血红蛋白浓度、血清尿素氮/肌酐比值、尿渗透压及尿钠排泄分数增高,则往往提示为后者。事先判断血容量状态对确定治疗方案很重要。血容量扩张者单用利尿剂就能获得良好利尿效果,而有效血容量不足时,常需要同时输注胶体液扩容,利尿剂才能充分起效。

  利尿时  注意三大问题

  一、合理使用利尿剂   临床上常将口服氢氯噻嗪及氨苯蝶啶作为基础利尿治疗,但是效果常很差。一方面这些药物的利尿作用弱,另一方面肾病综合征时肠黏膜水肿会影响它们的吸收。所以肾病综合征病人欲获得良好的利尿效果,常需要静脉应用袢利尿剂,如呋塞米、布美他尼及托拉塞米。临床上常使用呋塞米,从小量开始,无效时渐加量,日剂量常用到80~120mg,最好不超过200mg。布美他尼1mg、托拉塞米20mg与呋塞米40mg等效。

  近年在应用静脉袢利尿剂上有两个较新观点:①不提倡将袢利尿剂加入输液小壶“弹丸”式给药,而建议将其溶入葡萄糖液中持续缓慢静脉点滴,认为后者利尿效果更好,因为能够避免“弹丸”式给药间期常发生的利尿后钠潴留。②建议袢利尿剂与作用于远端肾小管及集合管抑制钠重吸收的利尿药(如氨氯噻嗪、阿米洛利)联合使用,因为患肾病综合征时,特别是在长时间用袢利尿剂后,远端肾单位对钠的重吸收会显著增强。

  二、合理输注胶体液  有效血容量不足时需要同时输注胶体液扩容,袢利尿剂才能发挥良好利尿效果。临床上常用的胶体液有两种:一种是人体血浆或血浆制品如白蛋白,另一种是血浆代用品如右旋糖酐及羟乙基淀粉。由于人血制剂来之不易,而且难以完全避免过敏反应及血源性感染,因此现在已很少应用。

  具体应用血浆代用品时应该注意如下几点:①要使用低分子量制剂,例如右旋糖酐40(分子量4.0万道尔顿)或羟乙基淀粉20(即706代血浆,分子量2.5~4.5万道尔顿)。这种分子量的制剂既能扩容,又能渗透性利尿,很适于肾病综合征治疗。②要选用含糖而不含氯化钠的制剂。如选用右旋糖酐40葡萄糖注射液,而不用右旋糖酐40氯化钠注射液,以免增加患者钠入量,影响利尿效果。但是,羟乙基淀粉20无含糖制剂。③使用不宜过频,剂量不宜过大。一般而言,可以一周输注两次,每次输注250ml,短期应用,否则它们都可能引起肾损害。④尿量少于400ml/d的患者禁用。此时滤过的血浆代用品可以淤积于肾小管,阻塞并损伤肾小管,诱发急性肾衰竭。尿量少于400ml/d的患者,如果需要应用胶体液,则应选用血浆制品。另外,心功能不全的患者应慎用胶体液,以免扩容后心脏负担增加,加重心衰。

  三、应用血液净化技术超滤脱水  经上述药物治疗无效的肾病综合征患者(如晚期糖尿病肾病患者),还可以短期应用血液净化治疗来超滤脱水消肿。现在临床上最常用的技术是连续性肾脏替代治疗(又称连续性血液净化),它能充分脱水,却对血流动力学影响小。(吴兴海整理)

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  每日减重1公斤最佳

  临床上有两点必须强调:一、对药物治疗疗效不佳的患者,一定要认真检查其限盐顺从性。水肿明显的患者食盐摄入量应仅为3g/d。二、利尿效果良好的患者,必须注意不能利尿过度。应该提倡肾病综合征患者在利尿消肿阶段,每天清晨称体重,最佳的利尿效果是每日体重减少0.5~1.0公斤。如果利尿过度,它不但可能诱发水、电解质及酸碱平衡紊乱,而且还可能引起严重的血栓栓塞并发症,因为肾病综合征患者普遍存在高凝倾向(尤其在血清白蛋白低于20g/L时)。 
  
 

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