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诊治心脏病 要防对比剂肾病

2010-03-16 13:11:11 来源:健康报
首都医科大学附属北京安贞医院心内科教授 周玉杰

  赵瑞清摄 专家简介  周玉杰,主任医师、教授、博士生导师,首都医科大学附属北京安贞医院心内科12病房主任。主要研究方向为介入性心脏病治疗技术,如冠状动脉介入治疗、射频消融治疗、快速心律失常及植入人工心脏起搏器。担任中华心血管病杂志编委、中国介入心脏病杂志编委、中华老年心脑血管病学杂志编委、中国生物工程青年委员会常委、中国老年保健协会心血管病专业委员会副主任委员兼秘书长。出诊时间:每周一上午  
 
  患了心脏病,少不了要做冠脉增强CT或冠脉造影,甚至做介入治疗,而所有这些检查和治疗都离不开对比剂。但对比剂能造成肾病,不仅患者不了解,很多医生也知之甚少。因此,专家告诫我们,千万不要心脏病治好了,又患上肾病。

  吴先生43岁,4年前曾因尿毒症做了肾移植手术,半年前移植肾的功能再次出现恶化。屋漏偏逢连夜雨。2009年8月吴先生突发心前区疼痛,持续3小时不缓解,被诊断为急性前壁ST段抬高心肌梗死。吴先生在当地医院保守治疗2天后因胸痛反复发作且逐渐出现心力衰竭等症状转至北京安贞医院。

  吴先生的心肌梗死病情虽危重,但最让我们担心的是其肾功能。尤其吴先生是肾移植术后再次出现的肾功能不全,肾脏的情况极其脆弱,稍有不慎就可能造成无法挽回的伤害。权衡各种治疗方法利弊,最好的办法就是立即行经皮冠状动脉造影,如病变条件允许同时进行支架治疗。

  这一办法虽好,但需要使用对比剂(也称为造影剂),而对比剂的一个副作用是急性肾损害,如果发生在吴先生身上,同样可能导致不良后果——心脏治好了,肾脏“治坏”了。但是,再等待下去,可能连介入治疗的时机也没有了。情急之下,我们决定冒险一试,即用尽量少的对比剂迅速完成手术。

  手术很成功,整个过程共使用了12.5ml对比剂,置入了1个支架。术后吴先生病情很快稳定,1周后出院时不仅心绞痛和心力衰竭的症状消失了,肾功能还有一定程度的好转。至今,吴先生未再出现心绞痛。这个病例再次引出了近年来逐渐引起重视的新问题——对比剂肾病。

  发病率增加,且死亡率高

  对比剂是冠脉介入治疗和周围血管造影中不可缺少的。对比剂肾病以往常被叫做造影剂肾病。近年来,由于对对比剂肾病认识不断深入,采用了降低风险的措施,以及碘化对比剂的肾毒性逐渐降低,对比剂肾病的发生率已从约15%下降至7%。然而,由于依赖对比剂的操作不断增加,绝对病例数也在不断增长。

  国外的一项研究发现,对比剂肾病是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院获得性肾衰竭的第三位原因,占全部病例的11%。目前已有证据表明,发生对比剂肾病的患者死亡率较高。一项纳入16000名使用对比剂住院患者的大型回顾研究中,183人发生了对比剂肾病。虽然发生率不足2%,但发生对比剂肾病的患者死亡率却高达34%,而未发生对比剂肾病的对照组死亡率仅为7%。除近期死亡风险显著升高外,对比剂肾病还与晚期不良心血管事件增加相关,包括死亡、心肌梗死、靶血管血运重建和心力衰竭等。另外,对比剂肾病将显著延长住院时间,增加医疗费用。

  是否发生肾损害,需进行危险分层

  对比剂的渗透负荷是导致对比剂肾病发生的重要因素。除此之外,还包括含碘分子直接的化学毒性、渗透毒性及黏度相关的毒性等。但是,并非所有使用对比剂的患者都会发生肾损害。对需要使用对比剂的患者应先进行危险分层。

  用于危险分层的最重要的指标是基础肾脏滤过功能。这是一个替代指标,反映了肾单位萎缩及肾实质功能下降的程度。一般而言,肾小球滤过率是发生对比剂肾病的必要条件,高龄、糖尿病、心力衰竭和血流动力学不稳定也是导致对比剂肾病危险升高的预测因素。另外,某些合并使用的药物也可能诱发或加重对比剂肾病,如利尿剂、非甾体类抗炎药、环氧化酶-2抑制剂、氨基糖苷类、两性霉素 B等。危险因素具有累加效应,危险因素数量的增多将导致对比剂肾病危险急剧升高。

  类型、用量与肾损害密切相关

  目前在市场上应用的对比剂根据渗透压高低可分为高渗、低渗和等渗。高渗对比剂(如泛影葡胺)的渗透压是人血液的数倍,对肾脏的损害较大,除碘过敏试验外通常不再将其用于疾病的诊断与治疗。

  所谓的低渗对比剂是相对于高渗对比剂而言的,其渗透压实际上仍高于血液。但由于出现时间早于等渗对比剂,因此称为低渗对比剂。顾名思义,等渗对比剂是指其渗透压与人血液相近。早年由于主要关注渗透压对肾脏的影响,因此认为等渗对比剂优于低渗对比剂,一些临床试验和荟萃分析也支持这一假说。但近2年来,人们逐渐发现对比剂的黏度也可能是造成肾损害的重要因素,新的试验显示二者对对比剂肾病的影响没有显著区别。指南建议,对于准备在动脉内应用对比剂的慢性肾功能不全患者应选用等渗对比剂,而对于肾功能接近正常或静脉内应用对比剂的慢性肾功能不全患者可以选用等渗或低渗对比剂。

  多因素分析显示,在冠脉介入治疗和周围血管造影中,对比剂的用量是对比剂肾病的独立预测因子。术后血清肌酐的升高(或对比剂肾病的发生率)与对比剂的用量显著相关。如果对比剂用量小于5ml/kg,对比剂肾病发生较少。如果用量大于5ml/kg,则发生率较高。因此,推荐最大对比剂用量=5ml×体重(kg)/基础血清肌酐(mg/dl)。

  对比剂肾病虽可怕,但可防可治

  目前缺乏特别有效的措施避免对比剂肾病。专家共识认为以下方法可能有助于预防对比剂肾病的发生:

  围手术期的水化,避免及处理可能诱发或加重对比剂肾损害的危险因素(包括治疗高血压、糖尿病,避免肾损害药物等)。他汀类药物是目前认为可能对减少对比剂肾病有益的药物,其他可能有帮助的药物还包括茶碱/氨茶碱、N-乙酰半胱氨酸、维生素C、前列腺素E1等,但还需要进一步的临床试验证实。

  大多数发生对比剂肾病的患者仅表现为短暂、轻微的肾功能损伤,但是仍有一小部分(不超过1%)患者需要透析治疗。虽然需要透析的对比剂肾病患者相对较少,但是对比剂肾病对患者预后的影响却是深远的。因此,对于所有需要使用对比剂的患者,首先应根据基础肾功能及合并症进行危险分层,选择合适的对比剂;尽可能减少对比剂用量;高危患者可采取水化及药物治疗的预防措施;应用对比剂后严密监测肾功能的变化情况,及时给予处理。做到以上几点,对比剂肾病是可防、可控、可治的。(杨士伟整理) 
  
 

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