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糖尿病肾病诊治要抓“早”

2008-10-27 14:17:14 来源:健康报
四川大学华西医院肾脏内科主任 付 平 
 
  糖尿病肾病是糖尿病主要微血管并发症。糖尿病一旦发生肾脏损害,出现持续性蛋白尿,则病情常不可逆转,往往发展至终末期肾衰竭。专家建议——

  新指南:建议筛查尿微量白蛋白

  尿液是肾脏的一面镜子。尿蛋白是诊断糖尿病肾病的主要线索。为了早期发现和诊断该病,美国糖尿病协会建议对于新诊断的2型糖尿病患者应每年筛查微量白蛋白尿,1型糖尿病在诊断后的5年后每年筛查。2007年新版KDOQI指南建议,使用点时尿标本测量尿白蛋白/肌酐(ACR)比值,判断尿蛋白情况;接下来的3~6月复查ACR;2次ACR增加且排除尿路感染要考虑该病的存在。同时定义:微量白蛋白尿是指ACR 在30~300 mg/g;大量白蛋白尿是指ACR> 300 mg/g。糖尿病患者如存在大量白蛋白尿或微量白蛋白尿,伴糖尿病视网膜病变或1型糖尿病10年病程以上均要考虑糖尿病肾病的诊断。

  糖尿病肾病病情进展一般较缓慢,常分为5期。1期为肾小球高灌注高滤过期。2期为正常白蛋白尿期。3期为早期糖尿病肾病期。4期为临床糖尿病肾病期。5期为肾功能衰竭期。尿白蛋白排出率(UAE)<20 g/min,为正常白蛋白尿期;若UAE在20~200g/min,即为早期糖尿病肾病;当UAE持续大于200g/min或常规尿蛋白定量>0.5g/24h,即诊断为临床糖尿病肾病。一般进入3期时,平均糖尿病病程已5年,约80%患者在随后10年内进展为临床糖尿病肾病。

  大量尿蛋白对糖尿病肾病的诊断不具备特异性,在诊断糖尿病肾病时应鉴别是否存在非糖尿病的其他肾脏疾病,或糖尿病人同时合并其他肾脏疾病。凡有以下情况应推荐肾活检以进一步明确诊断: 1.严重血尿或肾炎性尿沉渣改变(畸形红细胞、多型红细胞管型)。2. 既往曾有非糖尿病的肾脏病史。3. 糖尿病病史较短而有明显蛋白尿。4. 1型糖尿病者有明显蛋白尿却无视网膜病变。KDOQI指南指出:予ACEI或ARB后在2~3月内GFR减少>30%,GFR迅速降低,顽固性高血压,迅速增加的蛋白尿或肾病综合征,缺乏糖尿病视网膜病变,伴其他系统性疾病的症状或体征等情况,要考虑DN的诊断。 

  新主张:应多种药物联合治疗

  治疗糖尿病肾病提倡早期治疗、综合治疗。鉴于糖尿病肾病发病机制是多因素参与,新的观点主张使用多种药物联合,从不同途径阻断糖尿病肾病的进展。

  1. 一般治疗  加强糖尿病人的健康教育。

  2. 控制血糖  强化血糖控制可延缓微量白蛋白尿向临床蛋白尿发展的进程。

  3. 控制血压  降压治疗应处于高度优先的地位。血压达标应在130/80 mm Hg以下,比没有糖尿病的患者控制血压的水平要低。

  4. 控制血脂  当经过血糖控制和饮食治疗不能达到目标时,可予以降脂药物治疗。

  5.控制蛋白尿  血压正常的糖尿病患者,如伴大量白蛋白尿,应用ACEI或ARB治疗; 血压正常,伴微量白蛋白尿的患者考虑应用ACEI或ARB治疗。

  6. 抗凝、抗血小板治疗  根据临床具体情况抗凝可选用肝素、低分子肝素、伟素等;抗血小板可选用潘生丁、拜阿司匹林等。

  目前新出现的可用于治疗糖尿病肾病的药物有:PKC-β抑制剂——Ruboxistaurin,氨基葡聚糖——舒洛地希,抗纤维化药物——吡非尼酮,抗CTGF抗体,内皮素拮抗剂——Avosentan SP301,肾素抑制剂——阿利吉仑,醛固酮拮抗剂——螺内酯等。 
  
 

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