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寒冷地区 高血压诊治有特殊性

2017-12-28 10:53:01 来源:健康报
  寒冷地区 高血压诊治有特殊性
  □哈尔滨医科大学附属第一医院心血管内科主任 田野
  寒冷作为心血管疾病的危险因素,经常受到忽视和低估,尤其是高血压患者在严寒季节更应仔细监测和控制血压,对于男性、体型偏瘦及饮酒者而言,这尤为重要。
  广义的寒冷地区包括严寒地区及寒冷地区,大多集中于我国的北部。严寒地区主要是指最冷月平均温度≤-10℃或日平均≤5℃,并持续145天以上的地区,包括东北、内蒙古和新疆、西藏北部以及青海等地。寒冷地区主要是指最冷月平均温度0℃~10℃的地区,包括北京、天津、河北、山东、山西、宁夏、陕西大部、辽宁南部、甘肃中东部、新疆、西藏南部等地区。
  低温下,机体会表现出寒冷应激。寒冷与心血管事件密切相关,寒冷季节顽固性高血压、心肌梗死、心房颤动、心力衰竭、心源性猝死的发生显著增加。寒冷地区人群高血压发病率高、控制率低的现象,也越来越多地被纳入医务界视线。
  高血压诊断
  留意季节可减少漏诊
  寒冷地区高血压病人的诊断标准和其他人群无明显区别,但在诊断中有三个问题应该注意。
  第一,季节性血压变化可对血压测量值产生的影响。一项前瞻性研究观察了年龄65岁~74岁的百名老年人,发现冬季血压>160/90毫米汞柱的比例是夏季的4倍。科研人员对法国3个城市8801名65岁以上老年人两年的血压观察发现,这一人群冬季高血压的患病率为33%,而夏季仅为24%。因此,高血压的诊断要考虑到季节性,最好选在冬春时节。如在夏季进行的话,对部分冬季血压高的人群可能延误诊治。目前,冷加压实验是否可辅助夏季这部分人高血压的诊断,尚有待深入观察和探讨。
  第二,在寒冷地区,冬季室内外温差很大,诊断高血压还应考虑到脱衣服对血压测量值的干扰。有研究结果表明,脱衣后即刻血压明显高于脱衣前,收缩压和舒张压分别增加4.3±8.4和2.1±5.5毫米汞柱。其升高幅度因人而异,有的可达20毫米汞柱以上,尤其是脱衣件数多、有高血压病史的人,脱衣导致的血压升高要5~10分钟才可恢复。基于此,在接诊病人时,应在患者脱衣后,至少休息5分钟再测量血压,特别是老年患者。
  第三,关注敏感于温度介导的血压增高人群。有研究显示,一般胖人的血压比瘦人与温度关联性更大,这可能是由于胖人心血管功能对冷应激的适应能力较弱。同时,室外气温对血压的影响,在老年、女性、低经济收入人群中作用会更强。需要强调的是,无论诊断哪种类型的高血压,都必须很好地鉴别原发性和继发性。
  高血压治疗
  用药要随气温做调整
  国内曾有学者系统探讨过不同降压药物对寒冷所致高血压的影响。他们在冬季降温之前纳入研究对象,分成6组,分为β阻滞剂、利尿剂、钙阻滞剂、ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)、ARB(血管紧张素II受体阻滞剂)药物组及一个对照组。气温骤降前各组病例血压控制均达到目标血压,在气温骤降8.5℃后3天内观察各组的血压和心率。结果发现,寒冷使高血压病人收缩压和舒张压明显升高, 而心率多无变化;在阻断收缩压上升方面,利尿剂和ARB有效,而在阻断舒张压上升时,ARB有作用。
  加拿大一项研究长期跟踪了1例高血压患者服用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物11年期间的血压记录,发现此人的血压值在不服药时呈现明显的季节性变化,在8月份收缩压和舒张压都达到了最低值,而在11、12月份收缩压和舒张压达到了最高值。在降压药使用情况与季节变化的记录结果显示,在最初的7年,该患者服药剂量不呈季节性依赖关系,平均用药剂量在18毫克/日。在随后的4年,此人的用药剂量与季节呈现出明显的依赖关系,平均夏季用药剂量在20毫克/日,冬季用药剂量则在45毫克/日。
  由此可见,寒冷地区在高血压的医疗中要充分考虑到季节对血压的影响。依据我们的经验,夏季可适当调整降压方案。但夏季将降压药减量滴定这种做法,可能会减少药物作用的时程,导致24小时的收缩压无法充分控制,况且高血压指南并没用明确寒冷对高血压治疗的修饰效果。所以,在季节变换时,寒冷地区高血压病人应在高血压门诊对诊室血压、24小时动态血压、家庭自测血压接受评估,以明确是否需调整降压药物;如需调整,调整后仍要进行上述血压指标的全面评估。另外,对伴有糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病的人群,应调整好季节变换时的降压用药方案。
  关于降压药物的选择,有研究提示,RAAS(肾素-血管紧张素-醛固酮系统)抑制剂可能作为寒冷地区药物降压治疗的基础。因为寒冷对那些单独服用ARB/ACEI(血管紧张素II受体阻滞剂/血管紧张素转换酶抑制剂)类或它们与钙离子拮抗剂联合应用者的血压影响作用很弱,但寒冷会使单独服用钙拮抗剂者的高血压患者明显增高,高血压患者单独服用钙拮抗剂这类降压药物,会表现为血压对低温度的敏感。
  与此同时,对寒冷地区高血压的防范,除原发性高血压的常规预防,还要考虑其特殊的地域性和明显的气候特点,一级预防显得格外重要。应做到以下几个方面:注意御寒、保暖;合理膳食;少盐,限制体重;增加适量的有氧运动;忌大量饮酒等。(衣晓峰 生利健整理)

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