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高血压前期该不该治疗?

2008-03-24 09:47:04 来源:健康报
  本月我们设立了“高血压前期要不要治疗”的讨论,来稿非常踊跃。正方认为,必要时应选择药物治疗;反方认为,用药不能解决血压升高问题。双方均强调,改变不良生活习惯最重要。

  

  基本治疗原则:改善生活方式

  北京协和医院心内科教授  严晓伟

  “高血压前期”概念的提出,是基于荟萃分析的结果,提示血压与心血管事件危险性之间存在持续的相关性,高血压前期患者比正常血压患者进展为高血压的几率显著增大。此后,对其临床意义和治疗原则的讨论一直在进行之中。

  高血压前期的风险及治疗必要性

  Framingham研究显示,高血压前期进展为临床高血压的比例(49.5%)显著高于理想血压人群(25.5%)。对75岁以上的高血压前期人群进展为临床高血压的比例接近90%。Strong Heart研究显示,高血压前期与理想血压人群相比,发生心血管事件的风险增加1.8倍。ARIC研究发现,血压从115/75mmHg开始每升高20/10mmHg,发生心血管事件的危险性即成倍增加。近期的研究表明,对高血压前期的干预可以使住院率降低 3.4%,死亡率减少9.1%,并可以增强对靶器官的保护。

  高血压前期的治疗目标及策略

  对于高血压前期人群,美国国家高血压预防、检测、评估和治疗委员会第七次报告(JNC 7)推荐改善生活方式,以降低血压、预防心血管疾病。但对于合并肾脏疾病、糖尿病的患者,若单纯生活方式改善不能使血压降至130/80mmHg以下,则应考虑进行药物治疗。2007欧洲高血压指南强调,对于患有明确心血管合并症或肾脏病变的患者,即使血压处于高血压前期的范围,也应该立即进行药物治疗,以降低患者心血管事件的风险。对于有糖尿病、心衰及心肌梗死后、卒中后、肾病和蛋白尿,以及其他高危/极高危的高血压患者,应该将血压控制在130/80mmHg以下。

  1.非药物治疗:改变生活方式是高血压前期的主要治疗方式,包括减轻体重、增加体能锻炼、减少盐的摄入(每日低于6g氯化钠)、限酒、高纤维、低脂、富含钙和镁的健康饮食(DASH饮食)。但长期非药物治疗的依从性仍然是目前没有解决的问题。

  2.药物治疗:TROPHY试验研究了在接受健康生活方式指导的高血压前期人群,随机、双盲观察了坎地沙坦(16mg/day)或安慰剂治疗2年对高血压发病的影响。坎地沙坦在治疗结束时使发生临床高血压的危险性显著降低(RRR 66%,P<0.001),但停药2年后,原坎地沙坦组发生临床高血压的危险性仅降低15.6%(P<0.007)。尽管对于TROPHY试验的对象选择、研究设计、没有硬终点等问题一直存在着质疑,而且很难想象短期的药物治疗能够对血压产生持续的效应,但TROPHY试验仍然在预防高血压前期的进展方面迈出了重要一步。

  3. 尚待解决的问题:在实际临床工作中,对于低危的高血压前期人群,是否在推荐改善生活方式的同时开始给予药物治疗,还是个无法回答的问题,受医学经济学和药物安全性等因素的制约。在JNC 7指南中,改善生活方式是对低危高血压前期人群推荐的唯一治疗方法。尽管如此,仍有观点认为,早期的药物干预治疗可能预防和显著延缓心血管疾病和肾脏病变的发生和进展。

  但是,让高血压前期人群接受长期药物治疗,难免有人会出现病态心理,药物治疗的效果尚未确立。如何让那些无症状的患者长期接受治疗,如何评估药物长期应用的副作用以及药物治疗的对象、种类、时间、剂量等,均有待研究。现有试验的研究对象多是中年、超重、具有多重心血管危险因素的人群,而对年轻的、相对低危的高血压前期人群,尚无相应的研究资料证实早期药物干预的有效性、必要性和安全性。对于那些相对健康的高血压前期的庞大人群,治疗的费用/效益比也是一个值得思考的问题。

  4. 高血压前期的治疗原则:鉴于我国国情,改善生活方式仍然是高血压前期最基本的预防和治疗措施。对合并多个心血管疾病危险因素、糖尿病、心肌梗死、卒中或肾脏疾病的患者,应在非药物治疗的基础上积极进行药物治疗,把血压控制在130/80mmHg以下。药物治疗建议首选肾素-血管紧张素系统的抑制剂,酌情加用噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂。应根据患者的具体特点采取个体化的治疗方案,使病人信任医生并积极配合,最细心的医生所提供的最有效的治疗,才能使这些高血压前期人群真正获益。

  正 方

  部分人群要坚持小剂量用药

  北京市房山区康复医院内科主任医师  沙秀珍

  我在临床实践中接诊过不少心脑血管疾病患者,诉说自己在发病前“无高血压病史”。其实他们当中一部分人是有高血压但无症状,还有一部分是高血压前期。关于糖代谢的问题,业内人士均知,高血压可引起胰岛素抵抗,使糖耐量受损,逐渐导致2型糖尿病的发生。此外,慢性肾功能不全人群渐多,进入晚期肾衰需透析治疗,也和高血压有关。

  故本人认为,只有对高血压前期积极进行生活方式干预或药物治疗,才能减少心脑血管病的发生,减少2型糖尿病,减少肾功能不全的发生。

  生活方式干预或药物治疗的选择:对年龄较轻、体重超标或肥胖者,应严格进行生活方式干预,通过合理膳食,控制热量摄入,坚持有氧运动,使体重在短时间内(3~6个月)减少5%~10%,并逐渐达标(体重指数标准 <24kg/㎡ )。对年龄较大、体重不超标者,一般需要坚持小剂量用药。可选择降压作用较弱的药物,小剂量使用酶抑制剂或钙拮抗剂。

  防治于萌芽阶段可事半功倍

  新疆医科大学一附院心脏中心教授  何秉贤

  高血压前期的概念应该得到认可,因为WHO指出的心血管病危险因素中,第一条就是BP>115∕75mmHg,在此BP水平之后,心血管病呈线性关系增加。由血压正常演变为高血压是一个渐进的过程,从量变到质变,故防治于萌芽阶段可收到事半功倍的效果。首先应以改变生活方式为主;若效果不显著,除坚持良好的生活习惯外,可加服少量降压药。

  高血压用一个切点定为“正常”和“异常”,这本身就不够科学,不够个体化。随着时代的发展,高血压的诊断标准也在演变。上世纪70年代之前,高血压的诊断标准是160∕95mmHg,而现在定为140∕90mmHg,这也说明正常人血压低一点为好。高血压前期属于高血压“候补”阶段,应该尽早防治。

  反 方

  使用降压药物大可不必

  广东  曹  平

  我认为高血压前期不应使用降压药。

  从高血压的危险因素来看,我们对高血压的早期预防与早期发现完全可以做到,而且国际上认为低危的轻型高血压患者,70%可以自然转归至正常。而高血压前期,血压还不至于对人体心、脑、肾等重要脏器带来明显损害,可如果在高血压前期利用降压药物使血压降得偏低(特别是有血管硬化者),反而会减少重要脏器的血供以造成不利影响。因此高血压前期不必用降压药治疗,而应针对高血压的危险因素主要以改变生活方式来干预,防止发展为高血压。

  对高血压前期人群,我要求他们在半年到一年内注意勤查血压。在临床上见到个别经非药物治疗血压仍未降到理想水平并有一些临床症状的(大多数为精神较为紧张的患者),如经常有头痛、头晕、耳鸣、眼花、健忘、失眠等症状时,我常采取保健疗法帮助患者改善症状。建议:1.以杭菊或决明子做药枕。2.每天坚持揉搓耳后背上之“降压沟”100次左右,以耳部发热发红为佳。3.每天可用双手十指作钩状,由头前额至后头用指腹梳头200~300次,可促进头部血液循环,缓解精神紧张。4.每晚睡前可用热水泡脚十余分钟,改善睡眠。

  “前期”称谓易误导患者

  上海  朱崇兵

  我的朋友45岁,在一次体检中,血压为135/85mmHg,医生告诉他,这是高血压前期,如果不重视,会发展为高血压病、动脉硬化、中风,还有可能留下偏瘫后遗症。他为此经常睡不着觉,每天到医院去测血压。观察一个月,血压波动在110~145mmHg/70~89mmHg。他害怕以后血压再升高,对照医书,自购硝苯地平控释片,每天一次,每次一片。半个月测血压没有变化。

  我根据病史判断,他所谓的“高血压前期”可能是精神因素所致,无需药物治疗。我耐心向他进行了科普宣传,制订了生活方式调整方案,停用了抗高血压药,让他每天晚上睡前服2mg艾司唑仑片,确保充足睡眠。同时,给予谷维素和维生素B1。之后,朋友血压降到正常水平。

  我认为,“高血压前期”是美国人对高血压的分类。中国高血压防治指南将120~139mmHg/80~89mmHg定为“正常高值”,这才符合我国实际,能被大多数人接受。当血压一旦升高到“正常高值”范围时,要引起重视。医生应查阅该患者既往血压水平,结合个体情况,认真分析,对因治疗。

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