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甲流孕产妇救治关键环节渐厘清

2010-01-14 13:25:22 来源:健康报
广州医学院第一附属医院副主任医师 蔡 闯 
 
  春运将至,预防甲型H1N1流感的“战役”将更艰巨,而作为甲流高危人群的孕产期妇女,更是此次防控工作中的重中之重。怎样保护孕产妇?如何救治感染甲流的孕产妇患者?本版邀请有关专家对甲流孕产妇救治的初步研究结果进行了介绍。

  高危甲流孕妇  多为妊娠中后期

  美国、澳大利亚-新西兰对孕妇感染甲流病例的回顾分析发现,甲流对孕妇生命最主要的威胁在于继发病毒性肺炎和急性呼吸窘迫综合征。澳大利亚-新西兰重症甲流研究小组报告,孕妇占两国总人口的1%,却占因重症甲流感染需入住监护中心患者的9.1%。美国研究小组对34名甲流孕妇的研究发现,孕妇感染甲流需住院治疗的风险是普通人群的4倍,甲流孕妇住院率为32%,病死率高达17.6%,而根据数学模型所推算的甲流整体病死率仅为0.4%。作者推荐一旦确诊,立即给予抗病毒药物治疗。

  美国研究者对因感染甲流入院治疗的94名孕妇、8名产妇以及需住院治疗的137名未妊娠的育龄妇女研究发现,95%的孕妇为妊娠中、后期,34%具有发生甲流感染并发症的危险因素。与早期抗病毒治疗的甲流孕妇相比,抗病毒治疗被延迟的甲流孕妇需入住ICU或死亡的相对危险度为4.3。该组甲流病死率为8%。因此,世界卫生组织建议,甲流流行期间,孕妇一旦出现流感样症状,不应等待实验室检查结果,建议立即服用奥司他韦。即便过了甲流起病48小时的最佳治疗窗,同样应给予奥司他韦以降低患者肺炎发病率及住院率。

  美国CDC专家认为,与历次流感大流行及季节性流感相似,妊娠(尤其是妊娠晚期)导致的心率增快,心脏每搏输出量增多,机体耗氧量增大,肺容积、潮气量减少以及由细胞免疫向体液免疫偏移,辅助T淋巴细胞受抑制(降低胎儿受到母体免疫细胞毒作用的风险但增加孕妇被感染的风险),是增加孕妇感染甲流风险以及导致甲流孕妇容易发生严重并发症甚至死亡的生理、免疫基础。

  尽管流感导致的病毒血症及经胎盘导致的母婴垂直传播罕见,但研究表明,流感病毒感染可增加流产、早产、胎死宫内的风险。1957年的亚洲流感大流行与胎儿神经系统发育异常、新生儿畸形、早产、死胎有一定联系。WHO已接到报告,甲流可增加孕妇胎死宫内和流产的风险。美国加州总医院新生儿病区Mahlmeister博士报道,妊娠早期甲流发热症状可引起胎儿神经管发育异常,分娩期间流感发热与新生儿癫痫、缺血缺氧性脑病、脑瘫、新生儿死亡等不良结局有关,而退热治疗能降低以上风险。因此,感染甲流的发热孕妇,推荐口服乙酰氨基酚积极对症治疗。

  甲流灭活疫苗  可用于妊娠各期

  目前,国内外疾控部门均将孕妇以及与6月龄以下新生儿密接接触者列为优先接种对象,并明确而肯定地推荐妊娠早、中、晚期均可接种甲流疫苗。对患妊娠并发症和习惯性流产的孕妇,卫生部推荐咨询妇产科医生;美、英医疗学术团体则呼吁妇产科医务人员等积极推荐就诊孕妇接种疫苗。

  然而,疫苗对孕妇及胎儿的安全性、有效性一直是全社会密切关注的话题。美国学者对1964~2008年发表的11篇有关孕妇流感疫苗接种的医学研究进行综述,结论为灭活流感疫苗在妊娠各期可被安全有效地接种于孕妇,不会增加孕妇和胎儿、新生儿发生不良反应的风险;孕妇接种流感疫苗,能使孕产期及新生儿发热性呼吸道疾病的发病率分别降低36%和29%。美国FDA经验证后推荐,甲流灭活疫苗可用于妊娠各期。

  中国CDC梁晓峰等对国内10家疫苗生产企业所提供的灭活裂解甲流疫苗进行多中心、双盲、随机对照研究(12691名志愿者)发现,接种7.5μg/0.5ml无佐剂疫苗的抗体阳转率和保护率达86.5%,以发热为常见症状的严重不良反应发生率仅为0.6%。

  出现流感症状  抗病毒治疗尽早

  目前美国CDC推荐对包括孕妇在内因甲流可发生严重合并症的高危人群给予神经氨酸酶抑制剂(奥司他韦、扎那米韦)治疗和预防。奥司他韦的治疗方案为75mg、2次/日、疗程5天。对于与疑似、临床诊断、确诊甲流患者密切接触的孕妇,应给予神经氨酸酶抑制剂预防,如奥司他韦75mg、1次/日、疗程10日。对于早期妊娠,为减少发热对胎儿的不良影响,推荐给予乙酰氨基酚及口服叶酸。

  目前关于神经氨酸酶抑制剂对甲流孕妇临床疗效的研究资料尚不多见。美国Louie等研究发现,与早期抗病毒治疗的甲流孕妇相比,抗病毒治疗被延迟的甲流孕妇病情和病死率显著增高。因此,推荐孕妇一旦出现流感样症状,立即给予神经氨酸酶抑制剂。该研究除了证明治疗对甲流孕妇的必要性外,也从侧面反映了神经氨酸酶抑制剂对改善孕妇甲流症状、减轻并发症、降低病死率的治疗作用。

  由于奥司他韦对孕妇临床疗效及药理、毒理、致畸研究资料较扎那米韦多,因此加拿大及日本学者推荐孕妇、哺乳期产妇如感染甲流应选择奥司他韦。Tanaka等对日本90名产龄35~42岁、早期妊娠感染季节性流感者口服75mg、2次/日、疗程5天的临床研究资料综合分析发现,新生儿严重发育异常率为1.1%,而普通人群新生儿严重发育异常率为1%~3%,提示奥司他韦并非主要的致畸药物。

  产妇抗甲流治疗  婴儿不受影响

  研究发现,哺乳产妇口服奥司他韦 75mg、2次/日、疗程5天时,乳汁内最高奥司他韦及其活性代谢产物的浓度,与婴儿口服奥司他韦0.012 mg/kg/日相当,而婴儿奥司他韦的推荐剂量为2~4 mg/kg/日。因此,对正接受母乳喂养的婴儿来说,感染甲流的哺乳期产妇口服奥司他韦是安全的。

  为降低新生儿感染的风险,甲流产妇产后应立即与新生儿隔离。隔离期间可将母乳吸出,由他人代为喂养。目前没有证据支持母乳含甲流病毒。相反,早期母乳喂养有助于提高新生儿免疫力。但甲流产妇需满足以下全部条件才能进行母乳喂养或母婴密切接触:服用抗病毒药物至少48小时,在不使用退烧药的情况下24小时无发热症状,无咳嗽、咯痰。母乳喂养或与新生儿密切接触时,产妇应戴口罩,用清水和肥皂洗手,并采取更换衣物等防护措施。  

  由于甲流可造成患儿严重并发症,美国FDA授权允许奥司他韦用于1岁以内的婴儿甲流的治疗和预防。

  我国目前处于流感流行形势严峻的冬春季,春节的日益临近以及相伴随的人群聚集、大规模的人口流动,有可能增加甲流传播、感染的风险。作为甲流感染的高危人群,孕妇应勤洗手,尽量避开人群密集的公共场所,人群密集处提倡戴医用外科口罩以降低感染甲流的风险。此外,对于各期孕妇和哺乳期产妇,只要无禁忌症,均应积极接种甲流疫苗。对于出现流感样症状的孕妇及与甲流患者密切接触的孕妇,应给予奥司他韦治疗或预防。


  链 接  透过数字看甲流

  56℃  甲流病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感;对热敏感,56℃条件下30分钟可灭活。季节性流感疫苗对甲流无保护作用。

  1.83米  与季节性流感相似,甲流传播途径包括:1.飞沫传播。处于传染期的甲流患者的飞沫接触被感染者体腔黏膜,感染范围通常为患者周围1.83米以内。2.接触传播(通过被甲流病毒污染的手接触颜面皮肤)以及吸入悬浮于空气中含甲流病毒颗粒的感染性微粒。目前德国已有医院内获得性甲流感染的个案,尚无经胎盘母婴垂直传播的证据。

  37.8℃  甲流患者最突出的临床表现是发热(腋温超过37.8℃)。对孕妇而言,提示严重甲流感染的预警症状还包括胎动减少、胎动停止、异常宫缩或腹部绞痛、阴道流血。

  48小时  目前国内外推荐甲流患者最理想的治疗时机为发病48小时内,可予神经氨酸酶抑制剂治疗。 
  
 

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