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肺栓塞手术 不仅仅为了取栓子

北京朝阳医院教授心外科教授 苏丕雄 呼吸科教授 杨媛华
2014-09-09 08:55:31 来源:健康报
  日前,在首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心与美国加州圣迭戈医疗中心心脏外科(UCSD)成立的中美心脏外科合作中心仪式上,专家们一致认为,对于肺栓塞“三部曲”:静脉血栓—肺栓塞—慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH),如果早发现,积极治疗,完全可以不“上演”最后一部曲。而肺栓塞之所以可以发展到慢性血栓栓塞性肺动脉高压,主要是因为人们对其的形成及早期诊治存在很多误区。

  误区一:一般人不会得肺栓塞

  长期以来人们一直认为肺栓塞较少见,一家医院每年确诊病人不过三五例。之所以有这种认识,主要原因是病人被误诊漏诊。随着肺栓塞规范化诊治的推行,现在每家医院每年会确诊几十例到上百例。肺栓塞如果没有被及时诊断并积极治疗,绝大多数都会发展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压,病人会出现腿肿、气喘的现象,有的病人甚至不活动都气喘,出现心衰。慢性血栓栓塞性肺动脉高压是临床上常见的潜在致命性疾病,在所有心血管疾病中发病率仅次于冠心病和高血压,病死率为20%~35%,仅次于恶性肿瘤和心肌梗死。

  得肺栓塞的人常常是有创伤、骨科和外科大手术后的病人,癌症、心衰、感染、肾病综合征、糖尿病患者,孕产妇,使用抗生素、避孕药的人,也有长时间乘飞机、驾车、上网、玩游戏、打麻将等坐着不活动的人,还有些人发病前没有什么明显诱因。另外,肺栓塞的临床症状不典型,很多症状在其他疾病中均可以出现。例如,有的患者突然发生虚脱,有呼吸困难、胸痛等症状,很容易被误诊为冠心病;有的人出现咳嗽、咯血等症状,往往被误诊为胸腔积液或肺炎;有的脑卒中病人突然出现晕厥,以为是再次脑卒中。

  误区二:阿司匹林也可以抗静脉血栓

  对于肺栓塞病人的治疗,主要是药物抗凝。由于肺栓塞是静脉血栓造成的,与动脉血栓用药完全不同,且相对复杂,既要经常监测用药情况,又要对饮食进行限制,因此有些病人嫌麻烦不用药或擅自停药,造成肺动脉高压。也有些病人甚至是基层医务人员,认为阿司匹林也是抗凝药,且服用简单,用抗动脉血栓药阿司匹林代替抗静脉血栓药,结果延误了对肺栓塞的治疗。

  误区三:肺动脉高压手术就是取血栓

  很多人甚至是一些医生认为,既然慢性血栓栓塞性肺动脉高压是血栓造成的,拿掉血栓就可以了。其实,这种手术理念早已过时,这也是早期肺动脉高压手术死亡率居高不下(近50%)的主要原因。

  肺动脉高压的形成不只是因为有血栓,主要是因为血管内膜增厚,如果手术仅去除血栓,不剥脱增厚的肺动脉内膜,肺动脉压力就不能降下来,所以手术死亡率就高。

  误区四:手术风险高,能不做别做

  现在最新观点认为,一旦形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压,通过6个月规范抗凝药物治疗无效,就应该尽早手术。这不仅是因为肺动脉内膜剥脱术(PEA)是治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压最重要的手段之一,也是唯一可以根治的手段。而且,早期手术可以降低风险,晚期将失去手术机会,死亡率很高。

  随着对慢性血栓栓塞性肺动脉高压认识的加深,诊疗水平的提高和手术规范的确立,美国UCSD中心的PEA手术死亡率仅为4.4%,欧美其他大型医疗中心PEA手术的死亡率也已由40%降至6.8%。近年来北京朝阳医院完成PEA手术60余例,手术死亡率已降至8%,手术安全性大大提高。

  误区五:大医院都能做肺动脉高压手术

  肺动脉高压手术本身是一个高技术含量的手术,不仅对手术者的技术要求非常高,而且还要有一个强大的手术团队支持,所以不是任何一家大医院都可以完成PEA手术的。这个手术团队需要心内科、呼吸内科医生术前诊治、评估,术后的管理和监控,甚至需要体外膜肺氧合(人工肺);需要外科医生术中深低温、低流量的脑保护,心功能保护,熟练的内膜剥脱技术;需要有特殊的设备在术中实时检测脑电图、脑氧情况。因此,患者要做肺动脉高压手术一定要去大的心脏中心,找有经验的医生。

  肺栓塞手术知识问答

  1.肺栓塞手术中必须停循环吗?


  肺栓塞手术必须要求深低温、停循环才能提供无血术野,彻底的肺动脉内膜剥脱,保证手术疗效。只要限制在单侧单次停循环小于20分钟,双侧小于50分钟,期间恢复循环10~20分钟,不会造成神经系统损害。

  2.肺栓塞手术需要置入下腔静脉滤网吗?

  为了预防深静脉血栓脱落导致急性大面积肺动脉栓塞及肺栓塞术后肺动脉栓塞复发,常规要求术前或术中放置下腔静脉滤器。根据美国的报道,置入下腔静脉滤网死亡率在1%~1.5%,再发性血栓少于5%,术后腔静脉通畅率为92%~95%。

  3.高龄是肺栓塞手术的禁忌证吗?

  UCSD医疗中心1500例回顾性研究资料显示,患者最高年龄83岁,高龄(>75岁)不是肺栓塞手术的风险因素,更不是手术禁忌证。

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