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复杂情况下的房颤 如何抗栓

2008-08-25 13:28:38 来源:健康报
上海交通大学附属第六人民医院心内科教授 刘铭雅 
 
  2006年8月ACC/AHA/ESC(美国心脏病学学会/美国心脏协会/欧洲心脏病学会)公布了最新的房颤抗栓治疗建议。同年,国内专家也合力推出了《心房颤动:目前的认识和治疗建议》,其中对房颤的抗栓治疗均有较为详尽的阐释。

  新版指南明确提出:除孤立性房颤和有禁忌症外,所有房颤患者均建议服用抗栓药物以预防血栓栓塞。具体抗栓治疗的选择应以卒中的危险分层作为分级治疗的标准。根据栓塞发生的风险程度不同,将血栓栓塞的危险因素进一步划分为高、中、低危三层。根据危险分层的不同,应采取不同的抗栓治疗策略。

  新指南对需要华法林抗凝治疗的患者选择更加谨慎:除高危因素外,其他中危因素中必须具备一项以上的患者才更倾向于应用华法林,其他患者可选择阿司匹林抗栓治疗。依据危险级别的抗栓分层管理原则同样适用于老年患者。

  在各种指南中都建议INR2.0~3.0作为非瓣膜性房颤患者的抗凝治疗强度。房颤患者标准强度抗凝治疗(INR2.0~3.0)中发生缺血性卒中或系统栓塞,应增加抗凝强度最大目标值(INR3.0~3.5),而不是加用抗血小板药物。75岁以上的房颤患者若因其自身原因如出血风险增加而不能耐受标准强度口服抗凝治疗者,可考虑降低INR的强度(范围1.6~2.5)。

  随着近年来循证医学的发展,新指南还指出了在某些复杂情况下的抗栓治疗:

  合并冠心病的抗凝治疗

  合并冠心病的房颤患者,需要兼顾卒中、出血、冠脉缺血事件的三方面考虑,因此对抗栓治疗的抉择要求更加严格。对于稳定的冠心病患者单独应用华法林(INR2~3)可以有效预防冠脉事件;如无抗凝指征或有抗凝禁忌,可选阿司匹林81~325mg/d。在经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术的围手术期,应停用华法林。支架植入后且有抗凝指征者,术后尽早予华法林抗凝,同时给予氯吡格雷。根据情况某些病人可能需要12个月或更长时间的治疗。此后,如无冠脉事件,可以单独应用抗凝治疗。

  围手术期的抗凝治疗

  非机械心脏瓣膜置换者,可停用抗凝药物1周而无须肝素替代。若为急诊手术:可予维生素K1,INR会在24小时内下降;若为择期手术:术前4~5天停用华法林,INR降至1.0~1.5后可行相关手术。手术需要中断抗凝治疗超过1周以上的卒中高危患者,给予普通肝素或低分子肝素替代。

  对于心外科术后短期发生房颤(>48 小时)的患者:建议口服华法林,目标INR2.5(范围2.0~3.0),恢复窦性心律后持续抗凝数周,尤其是具有血栓栓塞危险因素者。 

  转律前的抗栓治疗

  房颤发作48小时内,复律前的抗凝治疗要依据患者是否有血栓栓塞的危险因素。对于房颤持续≥48小时(或未知)择期转律的患者,建议华法林抗凝3周(目标INR3.0)后转律;对于房颤持续时间超过48小时,但因血流动力学不稳定需要紧急复律的患者,复律同时给予肝素,首先静脉注射后持续静脉滴注,调整剂量使活化部分凝血活酶时间(APTT)延长至正常对照的1.5~2倍。此后给予口服抗凝治疗方法同择期复律。需要特别指出的是:对于急性房颤产生血流不稳症状时,如心绞痛、心肌梗死、休克、肺水肿等,新指南明确指出应予即刻复律,不应使治疗因抗凝而延迟。

  妊娠期的抗凝治疗

  除孤立性房颤或低危房颤患者外,在妊娠的全程应接受抗凝治疗,药物的选择根据妊娠的时期。妊娠的前3个月和最后1个月选择肝素抗凝。可持续应用静脉普通肝素使APTT 延长1.5~2倍,或每隔12小时皮下注射1万至2万单位肝素,使注射后6小时的APTT延长1.5倍。也可应用低分子肝素抗凝,但目前证据尚不充分。高危血栓栓塞风险的妊娠妇女在第4个月可应用华法林。

  导管消融围术期的抗凝治疗

  2007年美国心律学会(HRS)、欧洲心律学会(EHRA)和欧洲心律失常学会(ECAS)推出了心房颤动(房颤)导管和外科消融专家共识。共识推荐,持续性房颤患者无论是否服用华法林,术前均应进行经食管超声检查以除外左心房血栓。一部分专家还建议皮下注射依诺肝素直至手术前夜。消融过程中全程有效的肝素化非常必要。整个操作过程ACT至少应为300~350秒,对于心房显著增大或者具有左房自发显影的患者,专家推荐ACT应为350~400秒。术后拔管后4~6小时开始静脉应用肝素或皮下给予依诺肝素抗凝,同时合并应用华法林直至国际标准化比值(INR)达标。术后所有患者均应服用华法林至少两个月,两个月后应评估是否继续服用华法林。CHADS评分≥2的患者无论是否为窦性心律均不能停用华法林,CHADS评分=1的患者可应用华法林或阿司匹林。不过,由于房颤导管消融术后患者是一个新的群体,其卒中危险评估等尚需临床试验证明。 
  
 

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