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冠脉CT给介入手术当“眼睛”

2008-06-30 13:44:16 来源:健康报

解放军总医院心内科主任医师 盖鲁粤 

  
 
  尽管从技术指标角度看CT和造影还有相当的差距,但从临床看清晰度足以满足临床工作的要求。也许我们应该走一条与传统的冠状动脉造影和介入治疗不同的发展道路,那就是冠状动脉CT指导下的介入治疗。

  自从冠状动脉CT诞生后,传统的冠状动脉造影和介入治疗方法受到了挑战,64排CT可以清晰地显示冠状动脉解剖和病变,其清晰度已经非常接近冠状动脉造影了,完全或部分地代替冠状动脉造影一点也不夸大。笔者过去长期从事冠状动脉介入治疗,但近来逐渐对冠状动脉CT产生了浓厚的兴趣,经过实践认为,相比冠状动脉造影,冠状动脉CT指导下的介入治疗也是一个不错的选择。

  治疗前做CT 更安全

  冠状动脉造影后如果发现狭窄马上行介入治疗基本已经成了常规,这种策略的好处是患者造影和介入治疗可以一起进行,当天入院,当天治疗,2~3天就可以出院。但这样做也有很多的弊病:一是有创的冠状动脉造影不可避免。二是0.3%的并发症不可避免。冠状动脉造影中大约10%~20%可能完全是正常的,如果因为做一个造影发生并发症岂不是很冤枉?对一个没有很多危险因素,没有明显症状的病人做一个冠状动脉CT足矣,根本没有必要做冠状动脉造影。三是大多数的介入治疗的决定是当场做出的,但要病人躺在床上立即做决定是不公平的,因为病人和家属没有足够的时间商量,更没有时间征求第三方的意见。

  为什么不可以先做一个冠状动脉CT呢?医生不用动刀和穿刺,只要在病人的静脉注射60~80ml的造影剂就可以清晰地显示冠状动脉的图像。病人和医生都可以拿着片子到处去会诊和征求意见,这样可以大大减少发生错误和医疗纠纷机会。临床上因为支架植入引起的纠纷还少吗?有些是因为医生过度医疗,也有的是病人不懂医造成的误解。冠状动脉CT可以大大减少不必要的冠状动脉造影,冠状动脉CT正常而病人又没有典型的症状一般而言就没必要做冠状动脉造影,因为其阴性预测价值非常高,也就是说CT正常,造影基本也会是正常的。

  治疗中靠CT 优势多

  根据冠状动脉CT就可以明确冠心病的诊断,看到病变的部位、病变的性质、病变的数目、病变的形状等,真可谓是一目了然,该如何处理自然胸中有数。根据CT的结果不仅可以做出诊断,还可以制定治疗策略,尤其是多支血管疾病肯定不宜介入治疗的病人,就完全可以直接将病人介绍到外科,而不用术前常规用阿司匹林和氯吡格雷。

  根据病变也完全可以做出能否做介入治疗和怎样做介入治疗的决定。举例,短的软斑块介入治疗的效果最好,直接支架是可行的;超长的病变要计划好病人的费用,远期效果也不一定好,应该和病人事先谈好;CT看钙化病变最准确,广泛和严重的钙化最好避而远之,不要盲目行动。狭窄不是非常严重的病变完全可以在严密的观察下进行内科治疗,有了CT还可以无创地长期随访病人,看经过治疗斑块是否有缩小,不稳定的病变是否能改善。

  虽然冠状动脉CT的准确性比较高,但是能否应用于慢性闭塞还缺乏经验。最近我们对6名慢性完全闭塞的患者进行了CT指导下的介入治疗,获得了初步的体会。结果6名完全性闭塞中有4名介入治疗后血管再通,2名反复尝试未获成功。CT可以显示闭塞的两个断端,其内部结构对判断慢性完全闭塞的再通性非常重要。软斑块非常容易再通,钙化病变特别是环状的钙化基本没有再通的可能性。结构非常复杂的闭塞由于通道弯弯曲曲也不容易再通。严重钙化的病变就像石头上打眼,是不可能再通的。介入治疗前的CT检查有助于预测和推断慢性闭塞介入治疗的成功机会。

  有了CT的指引,介入诊断和治疗就有了方向,不会无的放矢,节省了造影剂,减少X线照射,避免了没有必要的全面冠状动脉造影,只做一个“罪犯”血管的造影也就足够了。CT如果有问题则需要看病变的严重程度,较大的斑块和严重的狭窄诊断的准确性非常高,完全可以直接插入指引导管,造影和治疗一起完成,这样可以省下诊断性冠状动脉造影剂50ml。如果CT显示中度的斑块和狭窄,就可能是一个不确定的病变,必要时还是应该做冠状动脉造影。左室CT也可以准确地计算左室射血分数,这样又可以省去40ml的造影剂。

  潜在的问题  也存在

  也有人担心冠状动脉CT增加照射的剂量。常规冠状动脉造影的剂量男2.1mSv, 女2.5 mSv,如果一个介入医师每星期要做3次造影,每次做10个病人,照射的剂量相当于60mSv,等于做两个CT,但实际上接受的剂量并没有那么多,因为还要将防护考虑进去,因此CT的X线辐射并不是非常可怕的。

  目前各方面的猜测很多,也有一些证据,但说服力不强。每年美国要做6200万CT扫描,几乎到了滥用的地步,其中1/15是儿童。显然根据辐射原理癌症和放射应该有着非常明确的关系,但是也有学者认为,射线的种类没有可比性,日本原子弹爆炸主要是γ射线,而X射线主要是β射线。目前也没有直接的证据说明X线可以导致癌症,主要是至今没有一个多中心和随机的临床试验。尽管CT有放射性损害的担忧,但与CT早期发现疾病的优点相比放射性的损害就微不足道了。 
  
 

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