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先心病介入治疗并发症的处置

2007-09-10 12:01:01 来源:
  封堵器脱落封堵器脱落常见于房间隔缺损(ASD)封堵术,其次 是室间隔缺损(VSD)封堵术,少见于动脉导管未闭(PDA)封堵术、 冠状动脉瘘栓塞术及肺动静脉瘘栓塞术等。封堵器脱落多发生于封堵 术中,也有晚发者。国内报道最迟发生于术后3天,国外文献报道1例 发生于ASD封堵术后7周,由于提重物突感心跳,后经超声心动图证实 封堵器脱落入肺动脉内;甚至封堵术后1年也有发生封堵器脱落的个 案报道,均经手术取出。   防治措施:明确告知患者及家属,ASD封堵术后病人6个月内应避 免剧烈运动,如病人突然感觉胸闷、心慌等应及时就医。手术中除操 作要规范外,应选择适当的封堵器,尤其要注意房间隔缺损近下腔静 脉侧的边缘薄而短者,释放封堵器前一定要反复推拉封堵器并经超声 心动图和X线透视确定其位置、形状有无异常。有条件者应备有各种 类型的异物钳,一旦发生封堵器脱落,如封堵器较小,或栓堵的部位 尚未引起生命体征明显异常者,可先尝试用异物钳抓取。若不成功或 栓堵于重要脏器应行紧急外科手术。   心脏压塞最常见于ASD封堵术,发生率为0.12%左右。少见于PDA 及VSD封堵术。多发生于开展介入治疗早期,与术者缺乏介入治疗经 验,心脏X线解剖不熟悉或操作不当有关。也可见于ASD术后1月余甚 至2年余。晚发者是缺损位于房间隔前上方的病人,个别为植入2枚封 堵器者,封堵器的边缘磨蚀心房壁所致。术后病人一旦突发胸闷、胸 痛等症状,需紧急诊治。   防治措施:操作要轻柔,尤其当导丝及导管试图进入左上肺静脉 时,一定要判断准确,切勿伤及左心耳部;初学者或介入治疗经验不 足者应慎用肺静脉法封堵ASD,以防操作不当引起心脏压塞。另外, 术中及术后应严密观察病情,利用超声心动图可明确“心包积液”量 的多少,以便酌情选择心包引流还是外科手术。   主动脉-左(右)心房瘘是ASD封堵术后晚期严重并发症之一。 一般认为ASD位于前上方以及选择的封堵器偏大、锐利的封堵器边缘 机械性摩擦主动脉根部所致。多数发生在封堵术后72小时内,也有晚 至术后8个月者。阜外心血管病医院Amplatzer法封堵房间隔缺损术组 主动脉-右心房瘘发生率为0.06%(1/1560),该患者术后第8天感 觉胸痛,第10天超声心动图发现主动脉右窦-右心房瘘,直径2mm, 封堵术后2个月施行了外科手术。这类并发症的主要临床症状为持续 性胸痛。   防治措施:封堵器选择不宜过大,尤其是位于前上方的ASD应格 外注意。有些国外学者认为球囊测量伸展径时,超声心动图彩色多普 勒只要无过隔血流即可,不必出现球囊切迹。但若主动脉侧无房间隔 残端时,选择过小的封堵器又有发生脱落的危险。因此,究竟如何避 免该严重并发症的发生尚需积累更多的经验和进一步探讨。   房室传导阻滞常见于VSD封堵术中或术后,多发生于术后一周内, 少见于ASD封堵术。VSD封堵术一般认为与导管刺激、封堵器压迫或缺 损边缘靠近房室传导束有关。   防治措施:建立动静脉轨道时操作要轻柔,封堵器直径选择不宜 过大,室间隔缺损封堵术后常规应用激素3~5天,住院观察时间也应 适当延长,一般5~7天。一旦发生Ⅲ度房室传导阻滞,除继续应用激 素外,尚需使用维生素C及营养心肌药物,并酌情置入临时起搏器。 对于临时起搏器的保留时间,目前尚无统一意见。   溶血常见于PDA和室间隔缺损封堵术,主要与术后残余分流有关, 高速血流通过金属网的封堵器,造成红细胞受撞击破坏而发生机械性 溶血。国外也有报道ASD封堵术后发生主动脉-左房瘘而造成的溶血。 可发生于术后1小时~24小时内。小便颜色呈洗肉水样,严重者为酱 油色样尿,可伴发热、黄疸、血色素下降等。   防治措施:尽量避免高速血流的残余分流;一旦发生术后溶血可 使用激素、碳酸氢钠等以碱化尿液,保护肾功能,多数患者可自愈。 也可采用弹簧栓子再次封堵残余分流。若患者持续发热、溶血性贫血 及黄疸等,应酌情外科处理。   此外,还有三尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不 全、肺动脉夹层和左心室增大或左心功能不全等并发症。总之,先心 病介入治疗的严重并发症发生率及死亡率尽管较低,但若发现不及时 或处理不当,则可发生严重后果。因此,较低的并发症发生率不应成 为医师忽视严重并发症的借口。我们应时刻保持警惕,除术中严格规 范操作外,还应告知成功施行手术后的病人的严格随访。 中国医科院阜外心血管病医院教授蒋世良

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