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认清肺磨玻璃影的真面目

2017-03-16 14:57:56 来源:健康报
  春节前,因国外权威医学杂志Chest(《胸科》)发表了一篇中国医生的诗《我要当老大》,使该诗作者赵晓刚一夜间成为网红医生。与此同时,赵医生诗中提到的肺磨玻璃影也引起人们关注。肺部磨玻璃影到底是什么?这个肺磨玻璃影与肺部小结节是什么关系?
  认清肺磨玻璃影的真面目
  □同济大学附属上海市肺科医院胸外科副主任医师 赵晓刚
  肺部小结节不等于肺癌
  肺部磨玻璃影与肺部小结节、肺癌是三个不同概念,三者之间没有必然联系。影与结节的概念区别在于,影是泛指影像学检查发现的阴影,大小不限,形状不限,而结节则是指3厘米以内、边界清晰的类圆形病灶。早期肺癌的影像学表现就是肺部小结节病灶,但肺部小结节不等于肺癌。
  在临床上,一般肺部小结节通常是指影像检查(X线或者CT)中发现的直径≤2cm的类圆形病灶,≤3cm的称为结节,>3cm的称为肿块。也有学者认为,分得太细并无意义,例如2.2cm的结节与1.9cm的小结节,临床上并没有本质的区别。这里为了叙述方便,把≤3cm的结节统称为肺部小结节,统一叙述它们的特点。在肺部小结节中,60%~70%为良性结节,30%~40%的结节方为恶性结节,所以,发现肺部小结节万勿惊慌。
  那么,肺部小结节有哪些特征呢?在薄层CT上,根据其密度大小不同分为三种。一是纯磨玻璃小结节,影像表现像磨砂玻璃一样,纯磨玻璃结节术后病理经常是原位癌或者是不典型增生。二是部分实性磨玻璃小结节,往往是浸润性癌,恶性程度较高。三是纯实性结节,是一个密度较高的病灶,相对来说恶性概率低,但一旦为恶性则生长迅速。
  区分肺部小结节的性质也是有规律可循的。一般类圆形病灶外形光滑、密度均匀、没有分叶和毛刺的多为良性,反之外形不规则、有毛刺的多为恶性。临床医生根据影像检查结果,一般都能给出明确诊断或建议,我们不必纠结于有无肺部小结节。
  良性恶性各有特点
  从病理上看,肺部小结节的良恶性质各有不同,所形成的原因也不同。良性的肺部小结节包括错构瘤、硬化性血管瘤、肉芽肿病变、机化性肺炎、特殊感染,以及不典型腺瘤样增生(AAH)等。恶性肺部小结节包括原位腺癌(AIS),对周围组织间质无侵犯;微浸润腺癌(MIA),对周围组织间质侵犯程度≤5毫米;浸润腺癌(IA),对周围组织间质有侵犯,易转移;另有小细胞肺癌、鳞癌、大细胞肺癌、类癌等。
  在临床上,肺部小结节的发生有些会有具体症状。
  肺部炎症、咯血:一般会有相应的发热、咳嗽、咯血等症状。
  炎症过后的纤维化:没有症状或之前有过明显的炎症或出血病史。
  癌前病变或已是癌的肺部小结节:多数没有任何症状。
  如果小结节长大到一定程度或者长在特殊位置,可刺激胸膜,引起胸部隐痛,或者引起支气管刺激性干咳,或者痰中带血。
  目前,医生从影像资料上能够读出来的肺部小结节特征与实际病理结果尚有一定差距,科研工作者正在寻找可以通过术前影像判断肺部小结节良恶性、浸润程度的评价方法。尽管如此,但目前已经得出的“铁律”为:实性成分越多,浸润程度越高,即CT显示的磨玻璃成分越大,恶性程度越低;反之,恶性程度越高。
  发现肺部小结节怎么办
  发现肺部小结节后,首先患者应到三甲医院复查薄层CT,请教权威医院胸外科医生或者影像科医生。如果高度怀疑良性则不必手术,但应遵医嘱定期随访;不确定良恶性的也不用急着手术,可遵医嘱随访,需要的时候再手术;高度怀疑恶性的,则应尽早手术治疗。
  产生肺部小结节与肺癌相关的高危因素是较明确的,包括吸烟史(既往、现在)、二手烟暴露、氡气接触、职业接触、肿瘤病史、肺癌家族史、肺疾病(慢阻肺、肺纤维化等)。具有此类情况者要定期体检。
  那么,肺部小结节多大需要马上治疗呢?对此,不同国家有自己不同的标准。国际共识是,肺部小结节实性成分超过5毫米推荐手术治疗;中国的补充建议是,小结节大于8毫米,经过CT随访出现实性成分增多,则考虑手术治疗。
  目前,肺部小结节的治疗手段主要有以下几种。
  微创手术:微创胸腔镜手术,创伤小,技术成熟,患者易接受,属于经典治疗方案。
  立体定向放疗:对于手术耐受性差、肺功能差、有高风险因素的患者而言,是一种较好的替代疗法,但目前入组病例较少,随访时间短,且存争议,如果漏掉一个癌细胞容易复发。
  化疗:仅限小结节肺癌有淋巴转移及远处转移的患者,可辅助化疗。
  中药支持治疗:中药可以提高免疫力。免疫治疗目前较少,且存在日新月异的变化。
  靶向药物治疗:必须明确基因突变情况下服用。其用药时机和用药种类正在探讨中,目前仅限于局部复发和有转移的患者选择使用。
  因此,目前一致的建议是,可耐受手术的患者首选微创手术。

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