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微小肺癌“侦缉档案”

2015-10-09 11:10:12 来源:健康报
  微小肺癌“侦缉档案”
  □特约记者 宋琼芳□
  左右两片静谧“水域”,星星点点的“水草”漂浮摇曳,鬼鬼祟祟的“漂浮物”出现在眼前——
  “左肺上下各1个,右肺上叶5个!”复旦大学附属华东医院,上海市首个以专家姓名命名的诊室——张国桢疑难CT读片暨肺部微小结节诊疗中心里,张国桢教授和他的学生李铭博士、华东医院胸外科主任吕帆真、放疗科主任郑向鹏又凑在一起。在他们眼前的,是55岁患者老方的CT图像。
  “偷油贼”,哪里逃
  单位体检,“两肺多发结节”的检查结果让老方愁眉苦脸。捧着片子,他求助于全国著名影像诊断专家张国桢。10年间为16万名患者阅读50万张CT片的他,对于临床上最为常见的一种磨玻璃结节格外敏感。
  顾名思义,磨玻璃结节就是有着磨砂玻璃的外形,可见于肺部炎症、肺损伤、肺间质纤维化及肿瘤等多种疾病的病变。按照国际肺癌诊疗常规,小于1厘米的肺部结节无需处理,密切随访即可。但张国桢在临床中发现不少患者第一次检查没什么异样,但结节发展迅速,再次随访时就露出“狰狞面目”——不是炎症,不是损伤,是肿瘤!
  如何才能在肿瘤“羽翼未丰”时及早将其揪出?张国桢不断思索对磨玻璃结节明确鉴别的方法,在一次次增强扫描时,他看着磨玻璃结节在高分辨CT上呈模糊的致密影而其中仍能见肺血管结构,忽然想到:再小的结节只要出现微血管,就可能有营养供应,就可以鉴别性质。就这样,他与团队探索出“肿瘤微血管CT成像征”。
  “肿瘤一开始没有血管,只能寄生在肺部组织的血管上吸取养分,后来长出自己的血管,进一步从外界获取养分。”李铭形象比喻,“好比偷油贼,一开始蹲在路边偷人家车上的油,后来越来越猖狂,自己搭根管子到油库把油抽出来。”
  怎么找出这个“偷油贼”?只有一个办法:通过增强CT,仔细观察和寻找。“‘偷油贼’不仅偷油,还想把‘油库’往自己这边拉扯,我们通过血管生长情况来判断拉‘管子’的是不是‘偷油贼’。另外,CT造影剂使用的碘对比剂进入血管后,只要有血液供应的地方,就有CT值增高的反应。”李铭解释说。
  这使得1厘米以下的肺癌(包括0期的原位癌与1a期的微浸润癌)得以早发现、早诊断、早治疗。“我们发现的最小肺癌只有4毫米。0期肺癌在术后大多无需放化疗,患者5年生存率接近100%。”张国桢说。
  给老方会诊的结果出来了:两肺多发微小磨玻璃结节,最大结节直径约6毫米,其中右肺上叶5枚,左肺上叶及下叶各1枚;考虑左肺2枚处于原位腺癌向微浸润腺癌发展过程中,右肺上叶最大1枚为微浸润腺癌,其余4枚病灶处于良性阶段。
  巧妙的“犯罪现场还原”
  按照常规,读片认定为有肿瘤的患者,接受手术后取出病灶,然后病理切片找出癌细胞。但到了张国桢这里,事情棘手起来——肿瘤太早期了,病灶太小了,病理切片找不到癌细胞,怎么跟患者交代?
  “带病灶的组织,本来在肺部,那里有气体,所以是立体的,相对比较容易发现。但切除以后,组织内的气体排出了,立马变得软趴趴,而且那么小的结节,稍微碰一碰,组织就可能被破坏,怎么找?”李铭说,“老师继续想办法,说能不能把病灶组织的形态恢复到之前的模样?”一语惊醒梦中人,他们决定“还原犯罪现场”。里面没有气体?那就充气呗。“肺标本再充气下CT导向穿刺定位”法就这样发明了。
  “我们用细针对切除的组织充气,然后进行穿刺定位,将标本放大,再根据三维成像处理图像,这样一来,病理曾经取不到的病灶终于现形,病理科获取标本的准确率几乎达100%。”李铭说。
  就这样,张国桢领衔团队创新提出针对肺部微小结节的“四大法宝”:抓早(0期肺癌)、抓小(5毫米~9毫米微小癌)、抓准(术前精准定性、定位)、抓好(术后胸外科、影像科、病理科协作保证病理取材准确)。
  在这个过程中,可以看到穿刺定位的两根“针”不能少:手术前,先用胸外科活检穿刺用的长针进行病灶定位,最大程度上减少正常组织的切除;手术切除后,再用影像科增强造影用的留置针头,即注射的短针进行穿刺定位。
  近两年,张国桢团队先后在《国际放射肿瘤生物、物理杂志》《欧洲放射学杂志》等发表SCI论文8篇,研究成果在相关领域处于领先地位。
  近乎完美的“法网”
  10年前,华东医院院长俞卓伟看准早期肺癌诊治方向,汇集影像、外科和放疗等科室专家,成立张国桢疑难CT读片暨肺部微小结节诊疗中心。张国桢打过一个比方:他和李铭负责影像诊断,就像检察院,“侦查”并鉴别可疑病灶;吕帆真带领的胸外科像公安局,抓住肿瘤这一“犯罪分子”;病理科像法院,负责对术中取下组织进行病理分析,判断其性质。三方紧密交织成一张近乎完美的“法网”,10年来,每周2天会诊,每次会诊20个病例。仅去年,该中心确诊早期(0期、微浸润期)肺癌400余例,诊断准确性高达95%。
  以老方为例,专家们讨论后认为:肺内病灶较多且不在一叶肺内,为保存尽可能多的肺组织,除右肺上叶多发病灶需整叶切除外,只在左肺上叶及下叶局部切除病灶,通过一次麻醉及手术解决整体问题。
  手术当天,老方先接受针对左肺2枚病灶的定位,将左肺2枚病灶切除,送CT室进行标本再充气下细针穿刺定位,送去病理诊断;随后右肺上叶切除,如法炮制,对5枚病灶进行准确定位。术后病理诊断为:右肺5枚病灶中,1枚为微浸润腺癌,2枚为原位腺癌,2枚为非典型腺瘤样增生;左肺上叶及下叶病灶均为微浸润腺癌—— 一切符合之前的判断。

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