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肿瘤外科治疗的四个问号?

2009-11-23 13:34:48 来源:健康报
解放军总医院教授 蒋彦永 
 
  如何看待肿瘤外科根治术?手术范围应扩大还是缩小?在近日召开的首都国际癌症论坛上,蒋彦永教授对肿瘤外科几个基本问题的探讨引起了医生们的关注。

  随着人们对肿瘤生物学特性的不断深入了解,对癌症的认识已从它是一种局部的疾病,上升到认为它是一种全身性疾病。

  当肿瘤从一个细胞逐渐发展成一群细胞,在达到109细胞数之前,肿瘤的生长仅靠周围的组织液供其营养。在此之后,肿瘤细胞分泌的促血管生长因子开始促毛细血管生长,建立了对肿瘤的供血。有毛细动脉的进入,必然也就有毛细静脉的引出。从理论上讲,肿瘤细胞就有可能进入毛细静脉,继而转移至远离肿瘤原发地的其他部位。目前临床上能最早发现的肿瘤,大概其直径在1厘米左右,相当于107细胞数。因此当肿瘤被确诊时,有些肿瘤细胞可能已离开局部,潜存于其他部位,成为周身性疾病。根据此理论,用外科手术在局部切除肿瘤,不论切除范围有多大,也不可能将肿瘤完全切尽,必须辅以其他治疗。

  1 根治与姑息术怎样定义?

  传统的肿瘤手术有根治术和姑息术两大类。根治术是指医生把用眼睛看得见、手摸得到和根据各种特殊检查能发现的,以及根据肿瘤的生物学特性(如胃癌转移淋巴结的规律),该切除的肿瘤都已切尽。但事实上,包括胃癌、大肠癌等做了根治性手术的病人的5年生存率一般在50%左右,有一半做了根治术的病人在5年后肿瘤又复发或转移了。即使一些早期癌,患者5年生存率也不会是100%。“根治术”这一名称,是在肿瘤是一种局部疾病的观点下产生的名称,我认为不够科学。

  基于肿瘤是一周身性疾病的观点,外科手术只是达到减瘤目的。根治术应该改称为最大限度的减瘤术,即医生把用眼睛能看到、手能摸到、根据医学知识应该切除的肿瘤都已切除,但不是所有的肿瘤都已被切尽。因此,术后还需要随诊,进行必要的辅助治疗。

  姑息术应该改称为合理的减瘤术,即医生明知未能把已发现的肿瘤全部切除,只是为了改善病人的生活质量和延长病人的生存时间,进行了合理的减瘤手术,且为进一步进行其他辅助治疗创造条件。

  基于上述认识,外科手术在肿瘤治疗中虽然只能达到一个减除肿瘤负荷量的作用,但仍然是肿瘤治疗的首选和最重要手段。

  2 无瘤生存期是否科学?

  所谓无瘤生存期是指病人在术后随诊观察中,从临床和特殊检查中未能发现有肿瘤的存在,是和在随诊过程中检查到有肿瘤的带瘤生存的情况相对而言的。我认为这一名词更不科学。

  很多病人在手术后3年、5年、10年观察中未能发现肿瘤,就被归入3年、5年、10年无瘤生存,但到第4年、第6年、第11年又发现有肿瘤复发或转移。应该说这种肿瘤在病人手术后就已经存在于体内,所谓的无瘤生存是不对的。稍有经验的肿瘤外科医生会举出大量这类例子。如某外科前辈在肺癌手术后前5年随诊检查并未发现有肿瘤存在,也该属于无瘤生存,但在5年后他因较严重的食物中毒后不久,突然出现肿瘤在两肺的广泛转移,很快就去逝了。

  据病理科介绍,很多肿瘤术后病人,至死未发现有肿瘤复发或转移,也不是死于肿瘤,但尸检常发现有较多的肿瘤存在。类似例子不胜枚举。因此我认为无瘤生存期这一名称应该取消,可采用“未检出肿瘤的生存期”。

  3 手术范围是扩大还是缩小?

  从乳癌手术演变的趋势看,今后肿瘤手术发展的趋向应该是缩小。近年来兴起的哨兵淋巴结活检术,亦是在缩小肿瘤手术范围方面所做出的努力。Halsted提倡的乳癌根治术认为清除腋窝淋巴结是彻底切除肿瘤的重要条件。到乳腺肿块切除术时,清除腋窝淋巴结的目的是为了对肿瘤的分散作出判断,以指导其他辅助治疗。

  但是否每个乳癌手术都必须进行腋窝淋巴结清除呢?通过对哨兵淋巴结的研究,发现若哨兵淋巴结阴性,则腋窝淋巴结阳性的几率为3%~5%。如能正确判断哨兵淋巴结为阴性,则可不必常规做腋窝淋巴结的清除。这样可以避免不少清除淋巴结带来的上肢肿胀等并发症。

  对甲状腺乳头状癌的手术早已从颈根治术缩小为只切除甲状腺和相应的淋巴结。经长期观察,其预后不亚于颈根治术,但病人的生活质量明显要好。

  对十二指肠乳头部肿瘤的手术,由于现在各种检测技术的改进,可以较早地正确诊断。因此采用局部切除术,既能切除肿瘤达到较好的预后,又是很少有并发症的十分安全的手术。

  4 怎样使化疗更合理?

  化疗在肿瘤治疗中占有一定的地位。对实体瘤来说,由于肿瘤细胞的不均一性,化疗药物只能杀伤其中的一部分,因此很难达到较好的控制肿瘤的目的。目前应用时间较久的5-Fu和丝裂霉素,根据大量病例的统计,其有效率仅为18%~19%。

  较合理的办法是对每个病人的肿瘤像用抗菌药那样做肿瘤药物敏感试验,但过去对肿瘤的药物敏感试验都是将肿瘤细胞做平面培养,在这种条件下生长的肿瘤细胞变成了扁平状,它的很多生物特性发生了改变。虽然培养的结果是敏感的,但用于病人往往不敏感。现在已经有了立体培养的方法,在这种条件培养下肿瘤细胞维持原来的性状,用各种化疗药物做敏感试验,其有效率大约为20%。此方法如能推广,则有20%的病人可能从化疗中得到益处,而80%的病人由于对药物不敏感而不必采用化疗。

  腹腔内化疗也已逐渐开展,尤其是配合热疗,已收到较好的效果。局部化疗可使化疗药物到达肿瘤的浓度很高,可有效地控制肿瘤,还可避免化疗药物对周身组织的毒副作用。今后肿瘤化疗应该更多地采用局部化疗而尽量减少周身化疗的应用。 
  
 

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