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医保支付标准 还得调整“跟进”

2017-06-13 10:35:12 | 来源:健康报 | 分享
  □国家卫生计生委卫生发展研究中心 向国春
  医保支付标准也称“医保支付价格”、“基准价”。它实际上是一种通过限制医保补偿水平实现对药品费用进行控制的政策。安徽、浙江、重庆、福建三明等地在制定医保支付标准的实践中已经积累了一定的经验,但各地在实践过程中还应当关注以下几个问题。
  药品分组要科学
  医保支付标准不是对单一的某个药品,而是对按照一定的原则可以归为一组的药品制定支付标准。如德国按照相同的生物等效性、药学和临床上可比活性以及临床治疗功能,参考定价制度建立了3个级别的药品分类组。我国台湾地区按照品质的不同,把药品分为四级管理,对分级后的药品主要按新药和医保目录已收录的两类进行支付。目前,我国药品分类管理机制尚未建立,卫生部门应加大对药品分类管理和药物经济学评价等工作,为制定医保支付标准时对药品的科学分组做好准备。
  患者负担勿增加
  医保支付方式实际包含医保基金和患者分别对定点医疗机构(含药店)的支付,国内大多对这个概念比较混淆。国外的医保支付标准主要是对定点医疗机构的支付,而对患者的支付则有另外的一套制度,并对患者支付的费用封顶。如德国要求患者每次购药时必须支付药价的10%,且对支付的总金额进行限制(最低5欧元,最高10欧元,特殊人群免单)。对医疗机构的支付则又区分为是否实施支付方式改革,如按DRGs付费、按人头还是按项目付费。医保支付标准仅针对按项目付费的药品,医疗机构的收入等于患者自付的固定额度费用加上医保按医保支付标准乘以药量所支付的费用。确定医保支付标准时,要关注患者的费用负担,确定的医保支付标准至少不应低于当前的基本医保报销水平。
  适时调整 引导市场
  为了形成药品的良性竞争机制,应明确医保支付标准与药品实际价格间存在药价差。且制定的医保支付标准应覆盖同一组内大部分的药品,即同一组内大部分的药品价格应在支付标准以下。支付标准调整的目标是逐步缩小无专利保护或质量较无争议的同成分、同含量、同规格、同剂型药品的价差,使更接近药品市场实际的加权平均销售价格。如台湾健保局每两年组织一次全岛药品交易价格和交易量调查,对确定的医保支付标准实施螺旋式下降的方式进行调整。建议在医保支付标准的调整时,起步阶段应及时调整,待成熟以后可以一年或两年调整一次。
  采购政策要“合拍”
  医保支付标准对药品集中采购政策的影响,主要体现在医保支付标准与招标价格的药价差归谁的问题上。从各地的实践来看,目前的主要做法是归医疗机构。如果医保支付标准高于或等于招标价格,最后中标的药品价格可能很高,也可能很低。如果医保支付标准低于招标价格,且支付标准与招标价格的价差由医疗机构来承担的话,则很可能出现采而不用的情况,或者药品出现退标或重新招标。长远来看,随着医保支付方式的改革和“三医联动”政策的完善,未来的医保支付标准将更加接近市场,会形成政府主导下有管理的采购机制。
  医保支付价格管理要实现对药品费用控制、促进药价回归合理,还需要采取其他综合改革措施。首先要完善相关药价制度。如德国形成相关立法,对流通环节进行差率管制,药品零售的毛利率是法定的。三明市是由医疗保障基金管理中心(“三保”管理机构合一)统一负责药品的招标采购。其次完善医保管理体制,建立医保和医疗机构的平等谈判机制,加大医保谈判力度。再是推行“三医联动”政策,完善医务人员的薪酬分配制度,大力推行医保支付方式改革,引导医疗机构形成主动控费意识,合理用药。

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