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三地医改 成本效益再细看

2017-06-05 13:30:46 | 来源:健康报 | 分享
  □上海财经大学 俞卫
  过去20多年,我国公立医院采用了经济激励的机制,走上了逐利创收的发展模式,医生和医院管理层也没有分析医疗服务成本效益的习惯。而公立医院基本的社会目标恰恰是提供成本效益最好、性价比最高的医疗服务。让公立医院从现有服务模式转换为提供性价比好的服务模式,政府面临三个挑战:一是新的激励机制要保持工作效率不降低;二是保持医院良性的经济运营状况;三是要改变医患双方的诊疗习惯。
  医改过程中,各地纷纷探索试行可行的改革路径,有三类改革方案显现出回归成本效益目标的迹象:以福建三明为代表的医生年薪制改革、以上海申康医院发展中心为代表的现代医院管理制度改革和以深圳市为代表的综合医疗服务体系改革。
  福建三明的医改模式首先挤压了药品材料流通领域的水分,然后把节省的医疗费用通过医保调价转换为医务人员的劳务费(腾笼换鸟),既保证了医院财务良性运营,又实行了医务人员年薪制。上海申康的现代医院管理制度包括三个基本内容:院长绩效考核,预算规划管理,绩效奖金与收入脱钩的分配机制。申康将医院绩效奖金同收入脱钩,与工作量挂钩,因此工作效率没有下降。申康通过预算规划管理和院长绩效考核来推动医院控制成本、提高质量。深圳医疗体系的改革是全方位的,包括以分级诊疗为基础的联合体,政府承担财务责任,同时推动绩效考核。但是三种改革模式都没有推行成本效益标准,只是控制医疗费用。
  从激励机制分析,三明模式医生的薪酬相对固定,因此对医疗服务逐利性的切割比较彻底,但对工作效率的影响也较大。从降低费用的能力分析,上海申康管理的是大城市三甲医院,主要通过结构调整,提供含金量高的服务来补充药品加成下降带来的损失,但医疗费下降空间基本没有。三明主要通过挤压药品价格中的水分,而深圳则既管理药品价格,也增加财政投入,因此三明和深圳模式降低医疗费用比较容易。虽然三种模式都还没有将诊疗服务方案向成本效益方向转变,但三明和深圳模式更加容易转变,上海申康的转变则取决于财政投入。
  总的看来,三明模式需要政府各部门合作,适合政府财政能力有限的地区,深圳模式需要综合管理能力和财政投入,而上海模式则适合大城市的三甲医院。但是无论学习哪种模式,最大的挑战是改变诊疗模式,使其遵循成本效益原则。而这个目标的实现需要三方努力:医院要研究各种疾病的诊疗方案和疗效,提供成本效益好的服务;医疗保险要按照成本效益诊疗标准支付费用;而患者也要接受成本效益好的诊疗方案。发达国家的经验显示,改变就医习惯(文化)要医患双方都认同才可以,非常不容易,公立医院回到按成本效益治病的模式绝非一朝一夕可以实现。但如果公立医院不能转换为以成本效益原则提供服务,公立医院与民营医院的运营目标将不存在很大区别,公立医院必将面临民营医院的挑战,而竞争的结果也将影响我国医疗服务体系的发展方向。

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