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医改前沿·按病种支付

按病种支付会撬动什么

2017-05-15 16:21:18 | 来源:健康报 | 分享
  □国家卫生计生委卫生发展研究中心支付制度与医学编码研究室副主任 于丽华
  今年年初,国家发改委、国家卫生计生委、人社部联合发布《关于推进按病种收费工作的通知》,要求各地二级及以上公立医院都要选取一定数量的病种实施按病种收费,并遴选了320个病种,供各地在推进按病种收费时使用。医疗服务按病种收费是推进医疗服务定价机制改革、建立多种形式并存定价方式的重要内容,是控制医疗费用不合理增长、减轻患者负担的重要手段。目前,已有不少地区进行了按病种收费的改革探索,积累了一些经验,未来,按病种收费如何全面铺开?政府、医院、企业等各方又该如何应对?
  从本期开始,本版开设“按病种支付”专题,邀请专家、医院实践者一起来谈谈对按病种支付的理解和探索。
  打包支付是改革方向
  常见的支付方式中,除了按项目收付费是后付制的支付方式以外,按病种收付费、按DRG收付费都是不同计费单位下的预付制打包支付方式,打包支付也是未来支付方式改革的主要方向和手段。
  按病种收付费改革的设计原理是将一个患者从入院到出院的全部费用(包括医疗服务、药品和耗材)都打包到一个支付包里,并且提前设定服务包的价格,按结余归己、超支不补的原则进行支付,从而改变以往医院按项目收费时,开的单子越多、开的药越多,医院挣的钱就越多的现象。事先确定一个服务包的价格,医院在对患者采取治疗前就已经知道可得到的收入,以这种方式倒逼医院在治疗某一类患者时主动调整行为,要在固定价格内减少不必要的检查和用药,努力优化诊疗流程,降低医疗成本,主动和厂商谈判购买价格,以获得最大的利润,补偿到医务人员的技术劳务中去,以结构化改革的方式提高医务人员的技术劳务价值。当然,任何一项支付方式都有“除外”,也就是说,通常情况下全部打包进行支付,对于部分高值耗材、特殊药品及患者特需服务等需要在包外单独支付。
  对“三医联动”要求高
  在政府日益清晰的改革目标下,打包收付费改革已经离我们越来越近,将会给政府部门、医疗机构、企业等带来根本性的变化,全面撬动公立医院改革。
  首先,打包收付费改革的系列标准规范、新项目准入、质量控制、监测管理等需要由卫生部门制定,医疗服务价格管理的相关政策及定价原则需要由物价部门确定,报销政策、报销标准及支付相关信息化系统由地方医保部门确定,而打包收付费改革贯穿医疗活动的始终,上述环节缺一不可,是一项对“三医联动”有着较高要求的改革方式。
  其次,若要有效开展一项支付方式改革,其基本信息要素必须全国统一,这是一项基本共识。而打包收付费规范涉及的基本要素较按项目收付费要多,按项目收付费只要全国统一医疗服务项目的名称和编码即可,而打包收费改革的基本要素涉及疾病分类名称和编码、临床诊断名称和编码、医疗服务操作名称和编码,以及定价和监管所必需的、满足监测管理需要的价格项目名称和编码、成本要素的名称和编码、药品名称和编码、耗材名称和编码等,均需要在全国层面进行统一,才能确保在全国不同的医疗机构,相同的疾病能分到同一个组中,并对全国医疗机构的医疗服务情况进行监测和管理,为下一步支付方式改革进行必要的准备和调整。
  上述要求必然会对医疗机构的整体运行产生影响,从诊疗活动信息的统一和更新、医疗质量控制的标准、病案质量的管理、收付费方式的改革、医保支付环节的改变以及支付信息系统的衔接等,均需要医疗机构整体优化医疗流程,深入测算医疗机构的成本和收益,制定医务人员绩效薪酬分配方案,就药品、耗材的进价和企业开始谈判,尝试采用集团采购的方式等以获得最大的利润,最大化地激发医疗机构要进行内涵改革的动力。
  再次,对企业而言,打包支付无疑是“当头一棒”。打包支付改革,在取消了药品加成的情况下,直接将药品和耗材都变成了成本,促使医疗机构在确保患者生命质量安全的情况下,努力降低成本。在这种情况下,企业需要调整营销策略,在保证企业成本和利润的情况下,减少中间流通环节,从根本上改变一个产品从出厂到患者使用提价十几倍、几十倍的现象,把不合理的水分挤出去,真正让利于百姓,实现真正意义上的共赢。
  收费和付费改革要同步
  从中央医改文件及改革实践来看,支付方式改革应包含两层含义,一是对医疗机构收取患者费用的方式进行改革(即收费方式),二是对医保机构向医疗机构支付报销后费用的改革(即付费方式)。收费,指医疗机构向患者提供相应的医疗服务后应该收取的费用,是医疗服务本身的价值,这个费用可能由患者全部自费,也可能由患者自费和医保报销两部分构成,也可能由政府向医疗机构支付。付费,即由当地第三方医保机构,根据当年本地医保资金总量,对患者花费的医疗费用进行部分比例的补偿支付给医疗机构。目前,很多地区均在开展按病种支付方式改革的摸索和尝试,但大多是医保部门选择部分病种,确定一个报销价格,支付给医疗机构,是“付费”层面的改革。而医疗机构仍然是按项目收费的方式向患者收取费用,不能从根本上解决医疗机构内部的问题。
  未来的支付方式改革,要从“收费”和“付费”两个层面进行机制性的改革,以达到从源头解决问题的目的。

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