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公立医院要健康发展得“脱敏”

2017-04-27 13:15:17 来源:健康报
  □上海财经大学 俞卫
  当前,我国80%的人群仍处于平均300多元保费这样一个低保障筹资状态,因此,负责治疗重大疾病的公立医院应该坚持两个基本目标:一是提供成本效益好的诊疗服务(性价比高的服务),而不是像营利性医院那样追逐含金量高的服务;二是在国家的支持下开展科学研究,并以平价把最新的诊疗服务提供给社会,而不是追求先进技术的垄断利润。但是当前公立三级医院的运营机制基本上是让院长通过医疗服务创收来发展医院,这与公立医院的两个基本目标背道而驰。只有在政府保障到位的前提下,让公立医院和医务人员对经济指标“脱敏”,公立医院才可能向着正确的方向发展。
  不让医院自己想法“挣钱”
  让公立医院提供成本效益好的诊疗方案,在现有的运行机制下医院结余会减少,而且目标完成的越好,医院的结余会越少。因此,政府只有明确保证医务人员的合理薪酬和医院的发展才能鼓励医院注重成本效益。科研和先进治疗技术在研发和初期应用阶段成本很高,政府如果不保证医务人员薪酬和医院发展,新技术的研发费用都只能来自于患者或医保,这与平价提供最新诊疗服务的基本目标不一致。
  保障医务人员薪酬和医院发展不一定需要财政另外拨款。保障资金的方式有多种:三明医改腾笼换鸟的做法是把药品流通领域的水分挤出来,把降下来的医疗费用通过医保资助医院;深圳和上海则是通过政府综合改革,医院实行预算管理和与收入逐步脱钩的院科两级分配方式来改变运营机制。两种方式,殊途同归,就是不再让医院院长自己想法挣钱来完成社会公益性服务。
  通过市场竞争来提供性价比好的医疗服务,理论上正确,但实践中往往行不通:从需方看,因为医疗服务的复杂性和产出的不确定性,普通老百姓在重大疾病的诊疗方案方面几乎没有选择能力,很多情况下也不可能试错。而供方在市场竞争中一般都会选择质量竞争,而不是成本效益,因为无论从经济效益还是从治疗失败的风险来看,提供最好药品和技术在产出不确定的情况下是最优选择。这样一来医疗费用就会高速增长,直到不可持续,美国就是一个非常好的案例。
  改变激励机制是关键
  公立医院内部必须改变以经济刺激为主的绩效考核激励机制。这项建议主要来自于三个理由。
  第一,按绩效支付的理论虽然正确,但实际操作不可行。医疗服务的绩效非常复杂:指标少了,导向偏颇,不代表绩效,指标多了考核成本快速增加,考核的边际费用要高于考核带来的边际效益。美国医学研究院在2000年提出了要按照绩效支付的思路,随后开始了一系列举措,并通过老年医疗保险来推动。但是十几年过去了,效果并不显著,很多按绩效支付的实际指标到实行起来就是几个质量指标,不断受到医生质疑,直到最近还有30%左右的医生情愿放弃绩效奖金而不参加评审,因为填写各种表格成本太高,同时很多指标也限制了医生诊疗的自主权,产出不确定是一个关键的内在因素。
  第二,医疗服务的道德内涵非常强,非经济因素是医生激励机制不可忽略的部分。我们用各种奖金和绩效指标来监督和刺激医生,即阻碍了医生在复杂诊疗情况下的自主权,也是对他们救死扶伤工作高尚行为不尊重,反而引导医生去关注各种奖金指标。
  第三,医疗服务产出的不确定性非常强,任何治疗方案都有失败的风险,绩效考核对医生承担风险的表现很难测量,导致医生宁愿选择风险低的治疗方案,而不愿意为重病患者提供高风险的医疗服务。
  重建医患信任至关重要
  刚刚去世的诺贝尔经济学家Kenneth Arrow 1963年在美国经济评论中的一篇文章奠定了其在卫生经济学领域里的地位,其中的观点在半个多世纪之后仍然值得我们思考:由于医疗服务产出的不确定性,而且这种不确定性不可能通过保险市场消除,医患之间的信任至关重要,这种信任是我们购买医生服务中的一个部分,而医疗服务中医生涉及的任何经济利益都会破坏这种医患之间的信任。因此,我们应该认真反思经济刺激对医疗服务带来的效益和损失。

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