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医改前沿·DRGs应用

理一理付费运作新思路

2017-04-14 15:16:15 | 来源:健康报 | 分享
  □北京大学公共卫生学院 简伟研 北京大学第三医院 胡牧
  基于诊断相关组(DRGs)付费是目前世界上多个国家和地区使用的医疗服务费用支付方式。北京市自2011年也开展了DRGs付费的试点。
  实际操作流程是怎样的
  DRGs付费一般遵循以下设计:从属于某个DRGs的病例支付额=基础费率×权重×调整因子。
  “基础费率”相当于单位医疗服务产出的价格,对于所有DRGs都是一致的。在刚引入DRGs付费时,基础费率可以通过历史数据算得。北京市曾经以所有城镇职工基本医保住院病例改革前一年的次均费用作为基础费率。
  “权重”一般认为是不同DRGs中病例平均诊疗成本的反映。换言之,如果某个DRGs的权重是1.0,另一个是1.5,意味着后者的诊疗成本是前者的1.5倍。在实际操作中,DRGs权重的设定很多时候源于医疗费用的数据。
  “调整因子”通常是当DRGs付费在多个地区和(或)多种类型医院广泛应用时出现。例如,美国用某个地区可支配收入、是否是教学医院作为“调整因子”。收治同类病例,在收入水平较高的地区和教学医院可以获得较高的补偿。北京市在6家三级综合医院试点DRGs付费时没有使用“调整因子”,原因是试点医院类型相同并位于相近的区域。
  在实际运作过程中,实施DRGs付费的医院在急性住院病例出院时,将包含他们诊断、操作和DRGs分组所需的其他变量整体汇总成为“理赔数据”(类似国内的病案首页),传输到医保部门的DRGs分组器。DRGs分组器将每一个病例分入唯一的DRGs,得出每一个病例的医疗费用。根据当地的医保制度(起付线、封顶线和共付比例),计算出各个病例医保基金应当支付给医院的费用额度。
  北京市DRGs付费试点的工作模式与此类似。每个试点医院都有一个出院病案首页数据输入的终端,连接北京市医保中心的DRGs分组器。病案首页数据传输后,医院和患者马上可以得到DRGs分组的反馈,完成出院结算。
  要对哪些行为进行监管
  使用DRGs付费,目的是为了促使医院主动控制成本。然而从国外的实践经验看,为了应对DRGs付费改革,医院有时也会有些“跑偏”的行为,常见的有以下三种。因此,有必要针对这些行为进行监管。
  第一种行为是改变诊断和操作编码,使得病例被分到补偿额度较高的DRGs。为了防范这种行为,一方面需要对实施DRGs付费的医院进行病案首页数据质量的监测;另一方面,需要制定与数据质量关联的奖惩措施。
  第二种行为是成本转移。当部分患者依然实行按项目付费时,增加按项目付费患者的数量和花费,以弥补DRGs付费约束下所损失的利润。对于成本转移问题,应当尽量减少 DRGs付费和按项目付费“并存”的情况,减少政策缺口。
  第三种行为是选择患者。当部分患者依然实行按项目付费时,尽量将轻症患者纳入DRGs付费,而将重症患者退回到按项目付费;或者,在所有病例都实行DRGs付费后,当预判某个病例的成本较高,将出现拒收这个病例的倾向。对于上述问题,除了减少DRGs付费和按项目付费并存的情况外,许多实行DRGs付费的国家都会采用“限外病例”的做法,即允许服务提供方有一定比例(5%)的病例由于特殊情况,花费远远超过同组DRGs病例的水平。这部分限外病例可以回复到按项目付费,由此减少提供方为了规避风险而拒收重症患者。

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