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要“补”好还得细思量

2017-02-27 10:14:24 来源:健康报
  □北大纵横管理咨询集团 王宏志
  破除以药补医机制是公立医院补偿机制改革的核心,医改提出的路径逐步演变为在“取消药品加成”基础上,同时开展降低医院运行成本、调整医疗服务价格和完善薪酬制度等综合改革,也就是常说的“腾笼换鸟”。
  取消药品加成后,价格“对收入分配的调节职能”和“对商品流通的调节职能”发生改变。我们在比较了不同改革路径医院的边际收益率后发现,“腾笼换鸟”改革更加科学合理。
  改革中三类问题突出
  调研发现,补偿机制改革在推行中暴露出一些值得关注的问题。
  一是改革有空转状态。目前,有些地方的改革政策组合以“721组合”和“811组合”为主,即取消药品加成引起的医院减收,70%(或80%)靠调整医疗服务价格弥补、20%(或10%)靠增加财政投入弥补、10%靠医院节能降耗消化。目前各地改革较少实质进入“腾笼换鸟”阶段。
  二是减收顾虑严重。调研发现,医院和政府相关部门普遍认为以取消药品加成为基础的补偿机制改革会导致医院收入减少,对改革普遍持谨慎态度,改革推进迟缓。医院对减收顾虑严重,担心医院要承担取消加成引起的部分收入减少(10%),同时也担心服务价调整不到位补偿率不足、财政没有补偿或补偿不能及时到位。
  三是采购不规范现象增多。由于改革红利部分来自药品,再加之政策允许试点城市以市为单位自行采购,一些试点城市在省级集中采购条件下再次议价和采购。调研发现,取消药品加成后试点城市药品采购中有六种行为比较普遍,值得重视。如设立专用账户:即政府部门或药品采购经办部门开设专用账户,接收新增价差,再根据政府部门对医疗机构绩效考核的结果,将新增价差奖励给医疗机构;借道公益基金:即供应企业先将新增价差“捐赠”给公益基金,再由基金“分配”至相关医院和部门;药房托管:即医院将药房委托给药品流通企业管理,由受托企业与上游供应商议价;物流延伸:即药品流通企业将供应链管理信息系统延伸至医院药房,或者承接医院院内物流配送工作;集中配送:医院或政府主管部门将承担药品配送的流通企业数量压缩,由一家或几家企业承担配送业务;政府组织医院通过一家或几家集团采购组织(GPO)采购药品,再次与上游供应企业议价。
  笔者认为,上述不规范行为盛行主要缘于取消药品加成后价格调节收入作用失灵,医院无法通过正常的降低采购价方式获得价差收入,被迫采取变通方式。
  “腾笼换鸟”价值更大
  以边际贡献率为指标对华南某市21家公立医院的财务数据进行分析(见表1),计算医疗服务和药品的边际贡献率。该市尚未开展取消药品加成政策相关改革,医院药品仍然实行在采购价基础上顺加15%的政策。不难发现,医疗服务的边际贡献率为71.80%,而药品的边际贡献率仅为11.18%,两者相差较大,一方面提示医院卖药在经济上是不划算的,以药补医违背经济规律;另一方面提示如果降低药品成本、提高医疗服务价格,可以做到保持医院收入不变,而收益倍增。
  我们测算了改革前和不同改革方式条件下医院的边际收益率,印证了“腾笼换鸟”改革的合理性。(见表2。)
  分析发现,改革前医院的边际收益率为51.93%,如果仅取消药品加成而不进行综合改革,医院边际收益率下降0.35%,如果采用“腾笼换鸟”方式,医院边际收益率提高18.07%。
  腾笼换鸟式改革可在不增加患者负担前提下,较大幅度提高医院收益、促进药品价格回归正常、促进药品合理使用,既符合价值规律,又符合医学伦理和公益原则。
  补偿机制改革仍需加力
  笔者认为,对于“腾笼换鸟式改革”,由于医院收入结构得到优化,即使医院收入水平不变,医院收支结余也会增加。政府办医责任主要应体现在对事业发展性支出的投入上。公共财政不补公立医院经常性支出,也有利于营造公平环境,促进社会资本办医发展。目前医院普遍认为改革会导致医院减收,因此参与改革的积极性不高,改革主要靠政府部门强力推动。上述分析证明采用“腾笼换鸟式改革”,医院可以在不增加支付负担前提下获得更多经济利益,提示除了尽快开展“腾笼换鸟式改革”外,还应该重视对医院的宣传和引导,消除“改革一定导致医院减收”的认识误区,调动医院参与改革的积极性。
  此外,应重新审视医院逐利性问题。“利润=收入-成本”是最基本的经济规则,目前医院的运行机制是通过扩大收入增加利润,这违背公益性原则和医学伦理,通过扩大收入增加利润的机制应该破除。但医院通过节约成本增加利润是应该被鼓励的,尤其在目前医药费用增长过快、药价普遍虚高、药物滥用比较普遍的情况下。

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