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论道健康中国

去行政化:为现代医院管理清障

2016-10-11 20:53:19 | 来源:健康报 | 分享
方鹏骞 陈江芸
 

习近平总书记在8月召开的全国卫生与健康大会上强调,要着力推进现代医院管理制度等五大基本医疗卫生制度建设。在涉及公立医院综合改革的两个国家顶层设计中(城市公立医院综合改革指导意见、县级公立医院综合改革实施意见),都有建立现代公立医院管理制度的表述。近日,国家卫生计生委、财政部联合印发的《关于做好2016年县级公立医院综合改革工作的通知》提出了六项改革任务,其中一项就是“探索建立现代公立医院管理制度,逐步取消医院的行政级别”。具有中国特色的现代医院管理制度设计目前面临哪些问题?该从哪些环节切入?这些问题都需要在探索中总结,在前行中破题。

 

内外部环境有深层次矛盾

现代医院管理制度的基本框架应分为外部管理制度和内部管理制度两个层次。外部管理制度的核心是管理体制创新,主要指通过政事分开、管办分开来明确政府、社会、医院三者之间的责权边界,具体制度主要包括政府对医院的监管、医院的产权制度和医保的支付制度等;内部管理制度的核心是建立法人治理结构和机制,主要指医院内部利益主体之间的权责边界,具体制度包括法人治理制度、人事分配与激励约束制度、质量安全管理制度等,目的是提高医院的运行绩效。

目前,我国可用于指导医疗改革、促进医疗服务公平的法律依据可见:《中华人民共和国宪法》中对医疗保障制度的规定;《侵权责任法》中对医疗侵权责任的规定;《医疗机构管理条例》中对医疗机构管理的规定;《医疗事故处理条例》中对医疗事故鉴定和处理的规定等。但这些规定的非专门性与非针对性特征使得其或过于零散,不能覆盖医疗机构管理的方方面面,或在调节力上不够理想。建立现代医院管理制度的法律缺失,导致在实际操作中“无法可依、无章可循”,这一现状亟待解决。

政府对医院进行行业监管的方式,目前重点关注于公立医院服务提供、服务价格是否符合规定方面,并主要通过检査等手段。这种检査式的监管过多、过严、过细,使得监管者将重点放在服务提供方面,但对医院预算管理、财务风险控制方面缺乏应有的监管。

此外,在公立医院综合改革中,“管办分开”和“政事分开”推进步伐缓慢。公立医院没有真正开展法人治理,医院缺乏部分经营自主权,如人事管理、岗位设置、内部分配、运营管理等法人自主权未完全落实。

政府社会医院三者“权责统一”

如何通过政事分开、管办分开,来明确政府、社会、医院三者之间的责权边界?对医院外部管理制度来说,除了要完善相关法律法规,将各方面政策文件上升到法律层面外,更要通过政府治理推动医院管理体制的完善,理想状态是实现权责统一。

在国家层面,国家卫生计生委履行委属(管)医院的出资人职能,参与各委属(管)医院的管理决策。在地方政府层面,地方各级政府分别成立公立医院管理委员会,根据政府授权,作为出资人代表,履行出资人的职责;由同级政府主要负责同志担任医院管理委员会主任,成员包括组织、机构编制、发展改革、财政、人力资源与社会保障、卫生计生、食品药品监督、物价、中医药等相关部门主要或分管负责同志,部分人大代表和政协委员,以及其他利益相关方代表。在地方卫生计生行政部门层面,设立医院管理中心,作为医院管理委员会的日常办事机构。

同时,按照监管内容的不同,可将对医院的监管分为行业监管和运行监管。行业监管,一般包括医院行业机构、从业人员的准入,医院行业服务提供的价格确定与监督,以及医院行业服务质量的监管。运行监管,指医院的国有资产管理,院长的选拔、任用、考核,经济运行与财务安全的监管,医院绩效考核与政府财政投入等,进而干预医疗服务提供者的行为。

目前,政府对公立医院逐步强化统一规划、统一准入、统一监管的属地化、全行业管理,但运行监管职责相对缺位,尤其是财务安全与经济运行方面的日常监测。建议实施全成本核算、派驻总会计师、第三方会计审计监督等制度,加强以公立医院财务安全与经济运行为重点的运行监管,强化审计监督。

此外,还应强化国家财政和医保制度对医院的保障作用,促进三医联动;探索公立医院产权制度改革,可进行公立医院产权变更的探索,做到“归属清晰、权责明确、保护严格、流转顺畅”。

建立权力制衡和人事薪酬新体系

对于医院内部而言,又该如何创新管理体制机制呢?

一是完善医院法人治理制度。法人治理一般可以分为两个部分:治理结构和治理机制。医院内部治理结构包括股东大会、职工代表大会、董(理)事会、监事会、经营班子等形成的权力制衡体系;外部治理结构包括媒体、行业协会、政府、市场等力量的博弈。治理机制包括用人、监督和激励等机制。

二是建立明晰的医院领导体制。去行政化可以进一步把政府和医院分开,有利于公立医院和民营医院获得一视同仁的待遇和监管,促进医疗市场的健康发展。所有公立医院同卫生行政部门脱离行政关系,现有的行政级别也没有必要保留,成为完整意义上的独立法人,对其人员雇用、服务提供、资产购置、接待与投资等所有活动独立承担民事和刑事法律责任。公立医院去行政化应与建立法人治理结构、薪酬分配改革协同共进。

公立医院院长与书记,是同级关系,这是我国公立医院的特色。处理好两者之间的关系,有利于充分发挥医院领导班子的管理职能,对医院能否和谐发展起到至关重要的作用。在我国,公立医院的领导体制应是实行理事会监督下的院长负责制,院长作为医院法定代表人,执行国家确定的医院宗旨和医院制定的发展规划。通过制度设计,党委、纪委、工会等部门共同对院长及其行政班子进行约束与监督。

三是建立科学合理的医院薪酬制度。以调动医务工作人员积极性为宗旨,以完成社会公益目标任务为前提,综合考虑工作岗位、风险度、工作量和强度等因素,科学合理地确定薪酬等级,建立适应医疗卫生行业特点的薪酬制度。同时,还应结合编制改革和岗位设置,推进医院人事制度改革;建立医院信息公开制度,重点公开财务状况、绩效考核、质量安全、价格和医疗费用等信息。(作者单位:华中科技大学同济医学院)


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