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以价值为基础设计医保体系

2016-07-11 20:00:19 来源:健康报
 北京医院 张 群
 

把有限的医疗保险基金使用在有价值的医疗上,将医疗费用的关注焦点由“多少”转变为“多好”,使患者与服务提供者的动机紧密结合。

6月16日,应北京医院院长曾益新院士邀请,美国密歇根大学公共卫生学院医疗政策管理教授A.Mark.Fendrick博士及Clifford Goodman博士一行到北京医院,就有关“精准医疗”及“基于价值的医疗保险设计(Value-based Insurance Design,V-BID)”进行演讲。A.Mark.Fendrick博士不仅是一位内科临床专家,也是“基于价值的医疗保险设计”的理念创始者,并在密歇根大学建立了V-BID研究中心,为美国参、众两院医疗小组委员会提供有关医疗保险等方面咨询和建议。

“基于价值的医疗保险设计”旨在根据不同疾病的临床表现及个体差异进行有价值的医疗服务,减少不必要的医疗投入,降低患者个人负担,使医疗保险基金的使用更有价值和效率。比如有疾病家族史和没有的病人,做同样的检查和治疗,意义和价值是不同的。一如我们关注高危人群比关注普通人群意义更大是同样的道理。Fendrick博士认为,衡量临床诊疗价值的标准不是诊疗本身价格的高低,而是综合考量每一位患者的特定情况,做最适宜病情需要的临床服务,这就是具有最高价值的。

因此,医疗保险设计的价值高低与“精准医疗”的开展有着密切关系。“精准医疗”促进了定向测试、诊断和治疗的发展,对医保基金使用的最大化、医疗费用成本的减少、患者的保外负担的降低等都有促进作用。“基于价值的保险设计”还将医疗费用的关注焦点由“多少”转变为“多好”,使患者与服务提供者的动机紧密结合。

“基于价值的医疗保险设计”及“精准医疗”理论的提出,要求临床医务人员的业务更为全面和精湛,这对推进我国全科医师的培养和分级诊疗试行有积极的作用。同时这一理论在预防和未病阶段的医保投入、降低发病患者比例及费用,以及个体化的医疗照护及医养结合等保险的设计和管理上,可提供可靠依据。

我国基本医疗保险已经达到全覆盖,但医保基金缴费额的增长远远跟不上医疗需求的增长。过度医疗和基金使用浪费的现象还较严重。

“基于价值的医疗保险设计”,意义就在于把有限的医疗保险基金使用在有价值的医疗上。同时,结合我国推行全科医师的培养、分级诊疗模式的构建等,提出“有目的、重结果、讲效率”的使用好医保基金观点。“有目的”是指针对不同人群和疾病,在精准医疗的基础上进行必要的治疗;“重结果”是指对医疗效果的综合评价;“讲效率”是指医保基金使用的最大效益。

由此看出,这一理论对我国医疗保险的管理有很大的借鉴意义。中国地域广大,经济形态多元化,各地的医疗支付能力、保障水平以及人群需求都有很大差异。如果以统一标准制定医疗保险规则和保障计划,很难体现医疗资源可及性和医疗保障公平性。

“基于价值的保险设计”能够较好地弥补这一缺陷。将保险服务的个性化尽可能体现在地方特色、针对性、创新性等多个方面上,提供中国各类人群切实需要的医疗保障计划。在具体的实施中,精细化的医疗保险管理尤为重要。如针对不同疾病和不同人群,进行不同的保险政策设计,并配套出台对医疗机构的质量监管标准(联合卫生计生等部门);对于某种慢病的分级诊疗管理,可以在精准医学的基础上,通过专家论证,制定出相对有价值的检查和治疗项目,合理控制医疗费用的增长和医保基金的使用。

对于如何推动在精准医学基础上实施有价值的医疗服务,是我国保险政策制定和监管部门未来需要探索和思考的方向。


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