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卫生计生部门统筹医保更科学

宋大平
2013-05-06 08:45:50 | 来源:健康报 | 分享


  医疗保障制度固然拥有社会保障制度的一般特征,但与养老保险等其他社会保障相比,医保的核心目标是让广大参保人能够获得最基本的医疗保障,这一特殊性向医疗保障制度的管理体制提出了要求:医保的统筹管理,不能回避医疗卫生的专业性和权威性;医保由卫生部门统筹,更切合民生、切合医改,也更符合现有体制转型的演进趋势。

  ■应尽量做到协调成本内部化

  与其他社会保障形式相比,医疗保障涉及政府管理机构、经办机构、用人单位、医疗服务机构、参保人等多方主体之间的复杂权利、义务关系,并且需要协调筹资、医疗服务提供、服务质量、参保人健康、经办机构等多个要素之间的关系。因此应尽量做到协调成本内部化,避免由几个政府部门管理制度,造成行政摩擦,增加管理成本。

  同时,医疗保障对国家医药卫生体系具有高度依赖性。一个包含医疗保障管理职能的卫生行政管理体制,将在最大限度上促进医疗保障制度目标的实现。医疗保障不仅是社会保障的组成部分,也是医药卫生体系不可或缺的组成部分。医疗保障制度框架下的支付制度、医疗服务质量管理、参保人满意度管理等与国家医药卫生体系有着千丝万缕的关系。医疗保障与公共卫生、药品流通、服务提供等体系密切相关,国家医药卫生体系建设不成功,医疗保障制度就不可能成功建立。

  因此,在一个统一协调的管理框架中兼顾保障基金和医疗服务,是构建医疗保障管理体制时应追求的目标。医疗服务的管理有两个层次:第一个层次是在形式上提供医疗服务;第二个层次是在实质上对所提供的医疗服务进行全面监管,包括根据卫生事业发展需要、参保人健康需求和保障基金承受能力等多方面的因素,合理确定和适时、科学调整服务包,出台临床路径、医疗规范和标准等,来保证医疗卫生服务质量,并对参保人服务包使用情况的合理性、满意度以及基金的使用情况进行严格监管。

  管理医疗保障制度时需平衡三个核心要素,即保障基金、医疗服务提供和医疗服务监管。当这三个核心要素由一个政府行政部门统筹管理时,一方面可以减少部门间的矛盾,另一方面可以在最大限度上平衡三个要素之间的关系,趋利避害,达到各方利益最大化。

  ■“一体两翼”是医保制度发展方向

  从医疗保障制度的国际发展进程来看,其制度的管理形式逐渐从疾病补贴转向医疗服务提供,医疗保障目的逐渐从防范经济风险转向公平改善健康。医疗保障“一体两翼”管理体制,是指由一个行政管理部门同时管理医疗保障和医疗服务两大体系,既管理医疗保险筹资、资金支付,又管理医疗服务提供的监管。目前新农合的行政管理体制就是典型的“一体两翼”管理模式,这一模式也是中国基本医疗保障管理体制的发展方向。

  当前,我国的医疗保障正在向健康保障过渡。健康保障具有以下特征:健康保障至少涵盖了医疗保障、医疗服务、公共卫生等方面的内容,范围更广;健康保障除了重视疾病治疗外,更加关注预防、保健、护理和康复;健康保障的服务对象不仅仅是病人,还有大量的健康人群和亚健康人群,甚至是全体居民。健康保障更加关注基层卫生服务体系建设和基本医疗保障制度建设,以提高卫生服务和费用保障的公平与效率。

  为实现这些转变,必须在体制上更加注重统筹医疗保障体系与公共卫生服务体系、医疗服务体系、药品供应保障体系管理。卫生计生部门的统筹管理体制正是以追求人群健康为目标,医疗服务和医疗保障是实现目标的两大体系。这种体制的好处是有利于形成集中决策、统一负责的机制;有利于统筹医疗服务供给和需求管理;有利于实现满足医疗服务需求和控制医疗费用的平衡;有利于疾病的防治结合,弥补公共卫生和医疗服务之间的裂痕,将疾病阻断在上流,降低群众的疾病经济负担;能够从促进并改善国民健康全局出发推动各项事业发展,最终实现健康需求、健康管理和健康促进的综合发展。  

  ■多项医改举措需要医保支撑

  卫生计生部门统一管理各项医保制度,将更有利于在加大政府卫生投入的同时,更深层次分析医药费用上涨的趋势和原因,更加科学制定人均门诊和人均住院费用控制目标,综合采取行政、经济、法律等各种手段,控制不合理用药、不合理检查,结合医改评估工作进行专项评价和考核,确保不断加大的政府卫生投入能够用到“刀刃上”,避免出现政府卫生投入被消耗在不合理医药费用增长上。

  统筹管理还有利于改革支付方式,加强质量管理,推动公立医院补偿机制转变。医疗保障基金的补偿已经成为各级公立医院收入的最重要部分。将医疗保障基金与政府投入通盘考虑,有助于公立医院补偿机制转换,逐步解决以药补医的顽疾,使公立医院回归公益性。只有卫生计生部门在管理医疗服务的同时管理医保基金,才能更好地完成支付方式从按项目付费的后付制,向按人头付费、按床日付费、按病种付费、总额付费等预付制的过渡,并且将支付方式改革与临床路径、病种质量管理紧密结合,扬长避短,才能达到规范医疗卫生服务、提高医疗质量、控制费用不合理增长的综合目标。将医保和医疗放在卫生计生部门管理,还有利于加强医保制度与基本药物制度的协调设计,有利于引导医患双方合理用药,提高政府、社会和个人医疗卫生投入的配置效率。

  医保制度具有资金导向作用,由卫生计生部门管理,更有利于扶持基层医疗机构建设。医疗保障制度补偿方案对群众就医有很强的导向作用,我们可将医保补偿方案设计视为有效的卫生资源配置手段,促进分级医疗格局的形成。例如,若将医保转诊政策与社区门诊首诊制度结合,则会大大加强社区卫生工作,缓解二、三级医院就诊压力。转诊政策在农村地区得到加强,将有利于参保人和保险基金的合理分流,有利于促进基层农村医疗卫生机构的能力建设。形成合理的分级医疗格局,有助于厘清各级医疗机构的职能定位,提高自身的运行效率,真正解决“看病难,看病贵”问题。(作者为原卫生部新农合研究中心副研究员  本报记者孔令敏整理)

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