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中国医卫真有市场化这回事?

北京大学中国经济研究中心教授 周其仁
2008-04-15 09:10:59 来源:健康报

  关注医改

  国内外不少专家差不多众口一词:改革开放以来,中国医疗卫生的体制现状就是已经完成了“市场化”。在这些论者看来,由于医疗卫生的特殊性,所以导致市场化医改路线必然失败,而新的医改总方向,顺理成章就应该是反市场之道的“政府主导”。

  这里问题不少,为了厘清症结所在,首先需要搞清“我国医疗卫生体制到底是不是已经完成了‘市场化’?”因为对体制现状的判断是进一步改变体制政策建议的基础。

  对不少人而言,我国医疗卫生已经步上市场化之路,是一个不言自明的现实。难道不是吗?现在国人看病皆要自己花钱(无论直接掏个人腰包支付、还是经由社保或税收代为支付)。公、私医院不但“有病无钱莫进来”,更利用信息和技术的优势地位,诱导病家看病多花钱。如此这般一头买进,一头卖出,不是市场是什么?医疗服务的买卖如此普遍,不是“市场化”又是什么?

  数据似乎也说明问题。据统计,2005年全国卫生总费用(即全国当年用于医疗保健服务所消耗的资金总量)比1978年增长了77倍。其中,居民个人现金卫生支出增加了197倍,远高于同期GDP和城乡居民家庭人均收入的增长幅度。人们想,国民用于卫生保健的开支如此超高速增加,难道还不是“市场化”惹的祸?

  不过,笔者要问一句,当大量购买力集中于医疗卫生服务的时候,医卫的供给方面又作出了什么反应?这个问题不难回答,首先结论当然就是医院和从事医疗卫生服务的人“发”了——或明或暗的收入滚滚而来,岂有不发之理?我们再问一句,当医疗机构和从业人员在需求集中增长的势头下大发利市之后,又有什么现象注定要接踵而来?

  如果真是专家们言之凿凿的“市场化”,那么行医利市大发的消息一旦传出,挡不住天下“英雄豪杰”下定决心要破门而入——开设更多的医院和诊所,动员更多的人才学医,增加更多的医卫服务——直到行医行当的“超额利润”被平均化下来。就是说,要是真有“市场化”这回事,行医大发利市是第一反应,动员更多资源进入则是无可避免的第二反应。很清楚,前者是需求增长引发收入分配的变化,后者才是用价格机制重新配置资源。

  循着这条简单的思路,笔者查验了以下问题:在卫生总费用、特别是个人卫生现金开支急速增加的同时,我国的医院、诊所、医护人员又增加了多少?结果令人吃惊:1978~2005年期间全国的医院数目仅增加了101.3%,门诊部所增加了119.8%,医院卫生院床位增加了43.5%(同期人口增加了35.8%,所以每千人床位只增加了21.3%);同期全国医护人员的增加数,医生87.6%,医师155.2%,护士多一点,也不过231.9%。就是说,相对于卫生总费用增长77倍、个人卫生开支增长197倍,所有医疗卫生供给方面的变化,最高是护士增加了2倍多,医师增加1倍半,其余包括医院、诊所、床位和医生数目,增加皆不到1倍。难道是医护的“劳动生产率”更高了?没有。同期全国诊疗人次增加了也只不过40%。

  试以图形来模拟,以1978年为起点,改革开放以来的27年,增长了77倍的卫生总费用和198倍的个人卫生开支,两条斜线冲天而起。而同期所有医疗卫生服务供给资源的增加,包括卫生机构和医护人员,以及诊疗人次的增加,统统不过是一条条平线! 

  这组现象有多个含义:1.国人卫生费用和开支的增加,几十倍甚至百十倍高于诊疗人次的增加,由此每次诊疗的花费急速上升了——“看病贵”是也。2.每个医疗机构以至每个医护人员,平均计得的服务收入得到了几十倍、甚至百十倍的增加。3.医护人员的增长快于诊疗人次的增加,因此从整体上看我国医卫服务的生产率并没有提升,虽然在不同医院之间存在着极大的差异。4.最重要的,是国人大把花钱于医卫服务,居然就没有刺激供给面资源动员的相应增长!

  一般而言,市场机制会使物品短缺时代的样样难,转入越来越多的产品供应充足,服务改善迅速,物美价廉之物充斥市场。其中最基本的轨迹,就是一旦需求集中,卖家大发利市,很快引来大批“后进分子”,投资开厂设店,动员人力转行,钻研技术管理,很快形成产能商能,然后各出其谋,或竞争杀价,或创新出怪,直到把一样又一样产品服务,送入寻常百姓家。

  恰恰是这些横向的经验,让我看出所谓“中国医疗卫生‘市场化’”论的破绽。当然,我们要讨论的问题不是“市场化”好不好、该不该,而是究竟中国的医疗服务是不是已经实现了“市场化”。有人把政府经费占卫生总费用比例的下降,当做医疗卫生市场化的根据。我认为他忽略了问一句:政府在降低卫生费用开支比例的同时,有没有开启医疗卫生服务准入的大门?也有人说:“各种资本都可以进入医疗服务领域,基本上不存在进入和退出限制,新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。”假如他们说得对,为什么医卫需求如此急速增加、平均医疗服务收费几十倍、百十倍地提升,却没有刺激我国医疗机构和医护人员数量的相应增长?还有文章批评“有人称由于市场竞争,电视已进入微利时代,那么医疗卫生也能通过市场竞争将价格降下来”,而认定“医疗卫生市场不能有效地配置医疗卫生资源,引入市场机制不能简单照搬其他行业的做法”。笔者认为这回避了一个简单的实质性问题:中国医卫究竟是不是已经引入了市场机制?

  笔者无意统一什么才叫“市场化”,毕竟每个论者可以自己有一个定义而自圆其说。我认为重要的是要关注一个实质问题,这就是我国医卫系统在需求高涨的情况下,为什么动员资源增加供给的能力如此低下?我认为,不论我们各有什么主张,这个问题不解决,改善我国医卫服务的政策目标,即使不是空中楼阁,做起来也一定困难重重。

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