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一家之言

到底什么是“以病人为中心”

北京大学人民医院 何权瀛
2008-03-28 08:25:53 来源:健康报

  编者按

  “以病人为中心”的工作虽然认认真真、大张旗鼓搞了许多年,但是它的内涵应该怎样界定,它在理论、医疗服务、管理和制度等不同层面应当有哪些含义和内容,它在新医改中的地位应该怎样确定,却少有系统、清晰的阐释。《到底什么是“以病人为中心”》一文,为我们提供了一个较为新颖的思路——以病人为中心,其实并不排斥医生的主体性和主导性,而且这种主体性和主导性恰恰彰显了一个医生大写的责任。沿着这个思路,去重新审视看病难、看病贵和医患关系问题,应当不无益处。欢迎有识之士就此问题积极投稿发表意见。

  “以病人为中心”的口号喊了好几年,许多医院还为此制订了一系列计划,采取许多措施努力实现“以病人为中心”这一目标。那么到底什么是“以病人为中心”呢,对此理解不同则会引起行动和措施的不同,其最后的效果也会不同。

  是否一切必须听从病人

  有人认为“以病人为中心”就是病人要求什么我们就满足什么,病人想叫我们怎么办我们就怎么办,一切唯病人之命是从,甚至认为病人是上帝,病人是我们的衣食父母,只要病人满意,一切就行了。

  其实上述理解是片面的。道理很简单,医与患双方实际上也是一对矛盾,两者之间既有统一的一面,又有互相矛盾,有时甚至是对立的一面。首先,由于双方在医学信息的掌握上长期并且将永远处于不对称地位,因此双方对于同一个问题,包括病因、病情评估、诊断治疗决策和预后判断等必然存在许多差别。于是,必然会表现为形形色色的矛盾、冲突;而医学信息的不对称,又决定了医生不能也不应当无条件迁就病人的一切要求。因为实际情况是,医生不可能满足病人的一切要求,包括表面上看来是合情合理的要求(如彻底治愈恶性肿瘤和晚期病人)。其次,由于医患双方社会经历、文化水平不同,所处的角度不同,对于同一种现象(疾病和治疗)的认识、看法不同也是可以理解的。所以过分强求医护人员一切都听从病人的,也是不合理、不现实的,弄不好就会酿出许多纠纷来。与其那样,不如首先承认矛盾和差别,一切从实际出发,在互相沟通、相互理解的基础上,尽可能达成共识,求同存异。

  诚然,医生有责任仔细倾听病人的主诉,认真检查病人,并且花时间向他们解释病情,但是医生没有必要和义务去满足病人的不合理、不恰当的医疗需求,医生除了要考虑到自己对病人及其家属的责任外,还必须考虑其社会责任。

  “以病人为中心”的基础和本质,是以人为本的原则在健康和医疗领域中的具体化,是针对医院工作中长期执行的以疾病为中心的原则提出来的。“以病人为中心”的基本点和出发点是提倡和要求医生设法进入病人的世界,用病人的眼光理解疾病,对待疾病。而在传统的医疗服务体系中,在“以疾病为中心”的框架中医生则试图把病人纳入到自己的主观世界中,以他们自己的病理学体系、思维方法去解释病人所患的疾病。这种以疾病为中心的诊疗模式是建立在生物医学模式基础之上,应用逐层分解和还原论作为指导思想,信奉单一的因果观点,把复杂的人体疾患简化为物理和化学现象,在此基础上寻找特异性治疗方法,这无疑是错误的。

  “以病人为中心”的服务模式

  1. 理解病人。用整体性的方法来理解病人。 病人是一个不可分割的完整的人,不等于躯体、精神、社会的简单相加。了解一个完整的人必须了解他的完整背景和关系,了解构成他的各个部分的性质和功能,最后应了解躯体、精神、社会之间的相互关系,相互作用和结果。

  病人是有感情和需要的,人的生命是无价的,应该受到特殊的尊重和保护。医生的职业性质决定他的任务就是保护和抢救人的生命。病人作为一个特殊的人,在感情上也有许多特殊需要,感情支持是病人康复的有效动力。病人有和医生同样的尊严与权利,医生往往扮演权威和决定者角色,这使病人无法与医生进行平等的交往,病人的尊严和权利也就无法得到应有的尊重。只有与病人成为朋友,进行平等交往,建立互相尊重、互相关心的平等关系,才能充分尊重病人的尊严和权利。

  病人具有主观能动性。而在传统观念中病人往往扮演被动接受者的角色,可盲目遵从医生往往会降低治疗效果、效率和效益。其实,病人自己有很大的康复潜力,只有充分发挥病人的主观能动性,才能充分调动病人自己的康复潜力。因此,医生的应当通过教育、咨询和帮助,发挥病人的主观能动性,使病人成为能有效解决自身问题的人。

  每个病人都有个体化倾向,每个病人的问题都是不同的,因为每一个病人及其所处的环境都不一样,同一种疾病在不同的病人身上就会有不同的反应和意义,因此对每个病人的照顾应当完全是个体化的。

  2. 理解病人角色。病人角色是指从常态的社会人群中分离出来,处于病患状态中,有求医行为和治疗行为的社会角色。当一个人患病之后,他在社会中的身份与角色就开始发生改变,会表现出与这一角色相符合的行为。

  3. 了解病人就医的全部背景。 病人完整的背景包括社会背景、社区背景、家庭背景和个人背景。要全面了解这些背景资料,绝不可能在一次就诊中完成,需要在连续性服务中不断积累;要与病人建立朋友关系,以便不断深入、全面地去了解有关背景。

  4. 了解病人对医生的期望。病人是带着对医生的期望来就诊的,病人对医疗的满意程度取决于医生满足病人期望的程度,但往往是病人的期望值越高,越容易产生不满。

  5. 了解病人的需要。人的需要是有层次的,由低级到高级,可分为5个层次:即生理需要、安全需要、归属需要和爱的需要、自尊的需要、自我实现的需要。越是低级的需要往往越强烈,而高级需要一旦形成又可以压倒其他低级需要。

  6. 医生应当了解病人的疾病因果观和健康信念模式。疾病因果观是指病人对自身疾病的因果看法,是病人解释自身健康问题的理论依据,它受个人文化、个性、家庭、宗教和社会背景等因素影响。就诊时病人常根据自己的疾病因果观来叙述病史,常强调支持自己的疾病因果观的线索,而忽视其他线索。健康信念模式是人们对自身健康的价值观念,反映人们对自身健康的关心程度。健康信念模式影响着人们对医嘱的依从性,影响病人与医生的合作程度,同时也影响病人对疾患的焦虑程度和反应方式。

  “以病人为中心”的服务内容

  “以病人为中心”的服务内容应包括两个部分,一是针对病人的健康问题进行服务,二是将病人作为一个完整的人进行的服务,后者是以病人为中心有别于以疾病为中心服务模式的主要方面。具体的表现应当是:

  1. 用心倾听、开放式引导。用心倾听病人诉说,以表示医生对病人的接受与关心。诉说对病人来说则是一种发泄性行为,具有放松和心理治疗作用。开放式引导一般涉及:健康问题发生的自然过程;问题涉及的范围;病人的疾病因果观和健康信念模式;病人对医生的期望或病人的需求。

  2. 理解病人的症状和体验。医生必须首先接受病人的主观症状和体验陈述,让病人觉得医生对他的每一个问题都会全面考虑和认真对待。

  3. 对病人做详细的解释和教育。病人的不满有时来自于对自身问题和治疗方案与治疗过程的迷惑不解,医生有责任做出详细的解释,对没有树立正确疾病因果观和健康信念的病人进行必要的教育。

  4. 让病人自己充当决策者。医生的工作是提高病人的自然痊愈能力和排除妨碍痊愈的因素。让病人在解决自身健康问题的过程中充当决策者,包括让病人了解自身的健康问题,让病人选择最佳治疗方案,让病人确定最佳健康目标,让病人自己承担适当责任,最终充分发挥病人的主观能动性,提高病人的自然痊愈能力。

  5. 充分利用各种资源,为病人提供全面支持和帮助 。充分了解各种可利用的资源状况,采用“以病人为中心”的临床方法,为病人提供多方面的支持和帮助,使病人作为一个完整的人而顺利康复,而不仅仅是作为一种“疾病”被治愈或作为一种“症状”得以缓解。

  

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