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借鉴各国经验 完善我国医保制度

2007-12-20 14:22:17 来源:健康报
  日本构建多层次医保体系  日本医疗保障主要是通过一个多层次的社会保险体系来提供资金的保证,覆盖了所有公民。根据雇佣关系或居住地登记社会保险是强制性的,而保险费则和收入成正比。具体而言,日本的多层次医疗保障体系包含的保险方式主要有:  大公司的雇员及其无保障的家属的保险是由社会管理健康保险(SMHI)来完成的;公共服务领域的雇员是依靠互助协会(MAAs)提供保障的。  收入相对较低的小公司雇员,其保险是由政府管理健康保险(GMHI)来完成,并由日本厚生劳动省来管理,雇员缴纳二分之一的保险金,保险金最高不超过薪水的8.6%。  自由职业者和享受津贴的人口是最贫困的群体,市镇村级政府作为投保人通过一个“市民健康保险(CHI)”的体系为这些人投保,并根据他们的收入、财产和家庭人口数量来确定保费。保费的差别很大,但最高不超过每户每月430美元,中央政府支付二分之一的费用。老年公民则进一步从所有保险计划中集资进行保障。这种由年轻人资助老年人、政府提供津贴、按收入计算保费的体系使日本社会保险体系比德国还要公平。  无论保险受益人采用的是上述哪种保险方式,也不管他是在哪一级医院接受治疗,都有统一的国家费用体系来保障他的赔付。在这个费用体系中,明确列出了所有的理赔程序以及健康保险可以赔付的险种,并规定了保险的费率。同时,还严格禁止免赔条款(即保险对患者不予赔付的条款)。公立医院和学术机构的附属医院可以直接从当地政府或大学预算中获得津贴,作为资本和日常运作费用。  由此可以看出日本医疗卫生体系的特色:覆盖面广,三种保险方式原则上覆盖所有人口;相对公平,保险费用与收入成正比,各种保险相互补充,另有政府预算来给相对贫困的人进行一定的补贴;总体医疗开销较低,低于经合组织国家的平均标准。   马来西亚科技大学ChanCheeKhoon  印度的国家农村健康计划  印度总理于2005年4月12日发起了“国家农村健康计划”,目的在于改革和重建医疗服务的输送渠道,为印度国民特别是居住在农村的贫困人口、妇女和儿童提供价格合理、高质量的医疗服务,以降农村新生儿和妇女难产的死亡率,稳定人口,保证男女比例协调,人口分布均匀。  为实施这个计划,印度政府决心将公共医疗支出从印度国内生产总值的0.9%提高到2%~3%,并进行医疗体制的组织变革。  用于公共医疗的资金将以现金的形式拨付到各州政府,向18个重点扶持的州倾斜。政府还采取措施保障医疗基础设施覆盖到各个村镇。印度各州期待政府对公共医疗的预算投入至少每年提高10%,用以支持国家农村健康计划的各项活动。  确保农村地区医护人员的数量,是对政府的一个巨大挑战。目前,可供选择的解决办法有:1.将医生的退休年龄提高到65岁,并且最好在家乡附近就职。2.将医生录取的权力下放到区级政府,并且无需预约便可进行面试。3.在订立合同的基础上雇佣医生,支付高额工资。..适当提高现役医生的工资,使得他们能够留在农村地区。5.让初级和高级的住院医生到“初级卫生中心”(PHC)和“社区卫生中心”(CHC)任职一定时间。6.给予经济和职业前景的激励。7.提供理想的工作环境,包括向“初级卫生中心”(PHC)和“社区卫生中心”(CHC)的医生和主要工作人员提供住宅设施和充足的住房补贴。8.在同一地区安置医生配偶的就业。9.在农村服务的医生其子女在各级学校中都可以优先录取,并且为在“初级卫生中心”(PHC)服务的医生持续不断地提供医学课程(CME)。   大连医科大学留学生BendapudiArunima  德国农民健康保险制度的特点  德国农村也建立了较完善的“农民健康保险”制度。这是一种强制性的社会健康保险,其业务由分布在各州的20个农民医疗和照料公司经营。这些保险机构的投保人主要是农民及其家属。  1998年,参加农民医疗和照料保险的人数达到65万,约占德国总人口的0.18%。保费缴纳的多少与收入挂钩,但所有参保农民均可获得同等的保险给付。农民收入水平的计算基础是上个世纪50年代德国联邦农业部根据第一块耕地的肥力和农作物单位面积平均产量确定的计分体系。每个州的农场都依据其拥有的农地分值在州内的排序,由低到高划分为20个等级,农场主依据对应的等级缴纳保费。农场其他人员应缴纳的数额,参照农场主的缴费级别按一定比例折算,保费的征收水平随农民医疗支出的增加逐渐提高,由此产生的资金缺口依据德国社会保险法由联邦财政补贴。  德国的“农民健康保险”具有如下特点:一、缴费的强制性。在德国,农民医疗和照料保险的加入都是强制性的,符合条件的农民必须加入并按法定标准缴费。二、实行与收入关联的缴费制度。农民在缴费时,首先根据一定标准测算出其真实收入水平,再按高收入者多缴低收入者少缴的原则进行收费,但在给付水平上却无差别。这种制度设计体现了德国所推崇的“互助共济、风险分担”的社会团结理念。三、保险基金运营市场化。德国的农民健康保险业务由20家农民医疗和照料保险公司经营。参保农民可根据各公司的运营能力及业绩任选一家加入。这种制度设计,一方面扩展了个人在福利领域的决策权;另一方面也强化了农民医疗保险市场的适度竞争。四、联邦财政的巨额财政补贴“兜底”。德国联邦政府为保护农业和农民的利益,制定了对该项资金缺口进行政府补贴的政策。浙江大学医学院郭永松  各国基本卫生服务包的设计  设计基本卫生服务包,在有限的卫生经费条件下满足国民的基本卫生服务需求,这是一些国家采取的对策。基本卫生保健服务包一般可分为两个基本部分:预防保健服务和基本医疗服务。  预防保健服务包含:妇幼卫生服务,产前、产时、产后保健和儿童常见病系统管理,儿童的计划免疫,地方病和传染病的预防与控制,以及常见和高发的慢性非传染性疾病(如高血压、糖尿病等)的预防与控制等。  基本医疗服务包含常见病伤和多发病的治疗服务。针对常见病和多发病的基本医疗服务包随着社会经济发展水平的提高不断扩大,如肿瘤治疗等可以逐步纳入该服务包。泰国已经把这些服务作为基本医疗服务保障范畴,纳入了其服务包。服务包的大小比照社会经济发展水平,设立可以保障全体国民同等享受的卫生服务。  20世纪80年代以后,各国纷纷开展了卫生系统的改革。1993年世界银行报告提出了用成本效益分析的方法,将健康效益最大化作为制定基本卫生服务包的金标准,并提出了“最小卫生服务包”的概念。孟加拉国的基本卫生服务包就是应用世界银行标准的一个典型例子。  但在很多国家,政府的目标并不是健康效应最大化,而是社会福利最大化。以斯里兰卡为例,从多项国家政策中明显可以看出,根据选民的诉求而达到社会福利最大化是政府执政的最终目标。因此,从20世纪30年代开始,斯里兰卡政府的卫生政策就强调卫生服务的公平性,防止因病致贫。相应的,斯里兰卡政府并没有以成本效益最大化为原则确定最小卫生服务包。如果受到经费预算的限制,必须作出选择的话,该国的经验是综合技术和政治两方面的考虑,来确定优先服务领域。技术方面的考虑主要依据成本效益原则,通常由卫生部的规划专家以及临床医生作出选择和建议,但最终要通过政治因素(主要指公众的诉求)作出决策。在这种情况下,最终产出的基本卫生服务包将使“人人公平”可及,而与人群所处的地理位置、收入水平甚至某项服务成本的高低都无关。 中国医科大学吴华章张明月

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