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贵州:一疏一堵用好“救命钱”

2014-08-20 06:35:47 来源:健康报
□本报记者 韩 璐□

  新农合实际补偿比例达70%左右,重大疾病实际补偿比达76.18%,使9万多个家庭避免了“灾难性医疗支出”。日前,贵州省卫生计生委副主任张光奇在接受记者采访时表示,2013年,该省新农合工作交上了一份漂亮的答卷,下一步工作重点是在基本稳定补偿比的基础上,盯住基金安全。

  提高补偿比

  2011年年底,贵州省的新农合沉淀基金高达48亿元,占当年筹资总额的70%。张光奇说:“之前新农合基金的当年使用率从来没有超过90%,逐渐累积了大量的沉淀资金,这也说明‘救命钱’的能量并没有完全释放出来。”

  张光奇认为,导致积淀资金太多有3个因素:一是没有按照当年筹资水平总量动态调整补偿政策;二是当地百姓的医疗需求还没有完全释放出来;三是基层医疗卫生机构医疗资源短缺、服务能力不强。到2011年,贵州省新农合筹资水平已经比试点之初翻了六七倍,而全省医疗资源总量的增长还不到一倍。

  为了解决新农合资金结余过多的问题,该省卫生部门加强与财政部门的沟通,要求全省以市州为单位,优化统筹补偿方案,使政策范围内住院费用报销比例达到75%以上,实际报销比达70%左右,最高支付限额达12万元以上。

  此外,该省还通过采取提高新农合门诊报销水平、实行母婴共享补偿、开展健康体检、实施住院保底补偿、逐步扩大新农合医疗保障服务包等措施,扩大参合农民门诊受益面和低费用段人群门诊受益程度,逐步降低个人自付费用比例。

  加强重大疾病保障一直被看做是降低新农合资金沉淀率的有效手段。在贵州省,新农合重大疾病保障除覆盖国家规定的儿童白血病、儿童先天性心脏病等20种重大疾病外,还结合实际情况,增加了地中海贫血、老年性白内障、儿童尿道下裂、苯丙酮尿症4种疾病。目前,贵州省共有24种重大疾病被纳入新农合重大疾病保障范围,除5种疾病实行免费救治外,其余19种重大疾病报销比例从国家要求的70%提高到80%(其中终末期肾病达90%),不设起付线和封顶线限制。

  张光奇表示,为了缩小实际补偿比例与政策范围内补偿比例之间的差距,该省要求各地严格控制新农合报销目录外的药品、检查、耗材使用,明确将县级住院目录外费用控制在15%以内。

  据了解,2012年,贵州省新农合资金使用率达到近95%。2012年,该省实际住院费用补偿比例达67.64%,居全国第一;门诊统筹实际补偿比达59.45%,高于全国平均水平10.43个百分点。2013年,该省当年资金使用率达108%,消化了约10亿元的沉淀资金。

  “如今,老百姓看病就医的胃口被吊起来了,医疗机构靠医保发展的胃口也被吊起来了。”张光奇表示,在医保政策调整的刺激下,定点医疗机构普遍开始加强能力建设。“原来只有30家县级医疗机构能做人工透析,现在已经发展到将近70家。”(下转第2版)(上接第1版)

  基金监管前移

  在基金使用量大幅提高的情况下,对基金的监管能否到位显得更为重要。张光奇表示, 虽然该省新农合资金的总体使用趋于合理,但各区县之间的基金使用情况非常不平衡,有的结余资金越来越多,有的已经出现净超支。“2013年第三季度结束时,约有1/3的县已经使用了全年资金总额的近90%,这向我们发出了预警。”

  贵州省卫生计生委基层卫生处处长刘岚介绍,下一步工作的核心是在稳定实际补偿比例的同时,提高基金的使用效益,通过加强基金管理、建立严格的转诊机制等手段,挤干医疗费用中的水分。“如果不该上转的病人上转,不该住院的病人住院,对过度医疗监管不力,那么新农合资金就会面临较大的风险。”

  记者在采访中了解到,该省六盘水市通过与商业保险机构合作、前移监管关口来防范基金风险的做法,得到了各方认同。据介绍,为加强对医疗服务和医疗费用的监控,2013年,中国人寿六盘水分公司承担了六盘水市新农合基金审核支付工作,为全市224万参合人员提供医疗补偿审核服务。该分公司负责人葛鑫表示,公司为此配备了105名专职服务人员,其中85名驻院代表长期驻守在各个定点医疗机构,负责核实病人身份,审核入院指征、患者病历以及医疗费用支付的合理合规性等。

  葛鑫说,保险公司参与经办新农合补偿审核,重点加强了对定点医疗机构超标收费、重复收费、无医嘱收费、出院带药、重复用药和检查、无指征用药和检查、挂床等现象的监管。统计表明,自2013年8月到2014年4月,各经办服务中心共审核扣减不符合新农合政策规定费用1195.37万元,发现新农合补偿申请假案15件,涉及医疗费用169万元。

  六盘水市卫生局副局长孙海霞说,该市新农合经办工作人员只有8人,无法满足新农合经办工作的需要。采取向社会购买服务的做法,缓解了人员不足的矛盾,保证了工作的正常开展,也使政府部门可以从繁杂的日常事务中解脱出来,把更多精力投向监管。商业保险机构按参合人员每年1元的标准收取新农合经办服务费,并纳入同级财政预算。除此之外,保险机构不承担超支风险,不分享基金结余。

  贵州省将在全省推广六盘水模式,而财政投入是否可持续,是改革能否推进的关键所在。孙海霞坦言,人均1元的新农合经办服务费投入,并不足以保证商业保险公司的支出。基于此,该市将新农合大病保险业务一并交由同一家保险公司承办。大病保险费从新农合结余资金中支付,一次性付给商业保险机构,并允许保险公司保留投保金额的13%作为利润,以弥补其在新农合经办业务上的成本投入。


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