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如何遏制新农合基金“跑冒滴漏”?

2016-12-11 17:34:39 来源:新华社
  新型农村合作医疗,这个为亿万农民“兜底”的健康保障,让广大群众降低了就医负担,“因病致贫、因病返贫”渐成过往。然而,这份“救命钱”近年来却屡陷套取骗局:一张身份证能开几十万元报销假材料,住一次院“被出院两次”,伪造病历加量检查……数以百万计的新农合基金落入欺诈黑手。
 
  为此,国家卫计委决定开展新农合基金监管专项督查,12月将联合公安等多部门重拳治理骗保等行为。多部门联手,能否让新农合“救命钱”不再跑冒滴漏?
 
  “号贩子”变身“票贩子” 报销造假让“救命钱”流失
 
  新农合是我国农民基本医疗服务的重要保障制度,覆盖97%以上的农村居民。国家卫生计生委数据显示,2016年各级财政对新农合的人均补助标准达到420元,政策范围内门诊和住院费用报销比例分别稳定在50%和75%左右。近年来,随着新农合保障能力不断提高,这份“救命钱”渐渐成了欺诈套取的“唐僧肉”。
 
  ——不法分子伪造就诊资料骗取新农合基金。记者调查发现,从前徘徊在北京等大城市三甲医院门口的“号贩子”,如今不少人已变成“票贩子”。他们伪造、贩卖新农合报销手续、单据,号称“一张身份证能开全套报销单据”,几套新农合票据甚至可报销几十万元。
 
  “票贩子”多以团伙化、专业化的形式,伪造异地治疗病历报销骗保,从中获取介绍费。有关部门通报显示,2015年以来,福建省漳州市检察机关共审查起诉诈骗新农合资金案件10起28人,均为犯罪分子网购虚假省外住院发票等材料,伪造“一整套”住院票证,假借患重病到外省医院治疗,利用医疗信息联网漏洞骗取医保金。
 
  ——个别医疗机构套取新农合基金。一些基层乡镇卫生院修改患者病历,伪造增加用药次数,将低价药换成高价药,将不能报销的病种偷换成可报销病种,或通过“挂床住院”“频繁住院”等方式骗保。国家卫生计生委通报显示,2016年8月,广西南宁市邕宁区蒲庙镇卫生院被举报通过“分解住院”等方式套取新农合资金,仅2015年12月就有200多人出现“一次住院、两次记录”的情况。
 
  ——一些基层村组干部侵吞农民医保费用。据国家卫生计生委通报,四川省崇州市江源镇石鱼村一位村干部截留本村村民2014年新农合个人缴费资金5310元,导致一些村民漏保或降档参保。
 
  此外,根据财政部2015年对全国城镇居民和新农合中央财政补助资金审核情况,河北、河南等地还出现了参保人员基本信息缺失和重复参保等问题。还有部分农民法律意识淡漠,租借、出让自己的医保卡,助长了骗取基金行为。
 
  管理有漏洞,骗保钻空子
 
  随着新农合基金总额增加,以及社会流动性增大、就医流向变化,不法分子开始钻新农合管理的空子。有关专家指出,近期出现的案例,反映出新农合制度中仍然存在监管体系有待加强、制度建设有待完善、信息化建设滞后等问题。
 
  ——异地就医监管难。记者调查发现,跨省异地就医是新农合骗保的惯用伎俩。异地就医的参合患者,自行垫付医疗费用出院后,带着诊断证明、住院病历、费用明细清单、收费依据等单据,回所属乡镇审核报销。由于各地付费标准不同、收费票据款式不一,公立医院开具的财政监制票据防伪性不强,地方农合部门、医疗部门审核时较难分辨。
 
  据了解,新农合经办机构大都通过电话核实报销者是否住院,因就医人数众多,无法每个发票都查;一些大医院业务繁忙,无暇理会此类询问。有的医疗机构还与不法分子合伙做伪证。
 
  ——统一的信息共享平台尚未建立。目前,国家级新农合信息系统基本建成,国家信息系统与各省系统逐步互联,省级平台和医疗机构平台并未全部联网。国家卫生计生委基层卫生司监察专员聂春雷曾表示,我国医疗机构众多,过去信息化建设滞后,导致“一个医院一个信息系统”“一个医院一个孤岛”,犯罪分子钻了全国医保系统尚未联网、异地审核难度大的空子。
 
  ——基层医疗机构管理存在违规行为。中国人民大学中国社会保障研究中心副主任杨立雄表示,乡镇卫生院屡屡发生小病大治、挂床住院、虚开治疗费用等问题,违规现象频现。如2015年贵州某市破获的一起骗取新农合基金案件,涉案金额高达3400余万元,监管部门的失位难辞其咎。
 
  全面“医保漫游”亟待提速 违法行为必须严查
 
  农民“救命钱”屡遭套取、欺诈,损害了农民切身利益及对新农合制度的信心,减弱了社会保障、扶贫工作的实施力度,降低了群众的“获得感”。
 
  为方便近3亿农民工为代表的流动人口异地就医问题,国家相继推出“医保漫游”政策。全国27个省份省内异地就医直接结算;辽宁、吉林等8个试点省份签署新农合跨省就医联网结报服务协议,参合患者在出院窗口直接结算报销。聂春雷表示,全面“医保漫游”可有效减少新农合骗保行为。
 
  专家认为,新农合是国家福利和基本保障。一方面需加大宣传力度,强化参合农民诚信意识和守法意识;另一方面还需对违法人员严肃排查、严厉追责。
 
  中国社会科学院世界社会保障研究中心主任郑秉文等专家指出,需严格执行审核报付标准,加强对医疗机构和关键环节的审查,尤其要对异地就医大额发票加强核查。同时,健全稽查制度和违规追责制度,堵住基金不合理流失渠道,发现违法违规行为要及时追缴资金,及时移交司法部门处理。
 
  在长效机制方面,专家强调,杜绝新农合资金“跑冒滴漏”必须实现医保联网,还需加快信息化建设进程。2016年5月,国家卫计委会同财政部要求建设完善全国新农合异地就医信息体系,使其具备转诊、结算等管理功能,联通定点联网医疗机构,实现异地就医信息共享。专家指出,强化互联网信息化建设,关联个人诚信档案,可有效杜绝假发票等行为。

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