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医改9个月社区医院“虹吸效应”初显

2018-01-16 14:49:02 来源:中国网
  二三级医院诊疗量降低,基层医疗机构逆势上扬;业内人士称不同级别医院药品屏障被打破成主因
 
  2017年4月8日,作为医改首批国家级示范城市,北京拉开医改大幕,所有公立医疗机构推开医药分开综合改革,取消药品加成和挂号费诊疗费,设立医事服务费,规范调整435项医疗服务价格,组织实施药品阳光采购。
 
  医改9个月,效果如何?不少受访主任医师告诉新京报记者,接诊患者少了三成多,开药、病情轻微稳定的患者走了。
 
  北京市卫计委提供的最新监测数据显示,二三级医院诊疗量降低、三级医疗机构整体工作量基本下降11.6%,而一级医疗机构诊疗量同比上升15.3%。官方评价,分级诊疗见到成效。
 
  大医院医生分析,医事服务费让更多患者留在基层,开专家号开药的“奢侈”时代不再。基层医生则感到,不同级别医院药品屏障被打破,是重要原因。
 
  不少患者对社区医院的信心在回升。有患者表示,基层能以更便宜的价格享受两个月的长处方,跑腿时间节省一大半,对老年人是一大利好。不过,也有患者反映,基层药品不足、检查太少、缺少儿科,大医院仍是就医首选。
 
  记者采访发现,部分区通过搭建“线上虚拟药房”,以弥补基层医疗机构药房空间小的短板,成效初显。
 
  减量
 
  大医院专家接诊从25人到15人
 
  作为北京市属三甲医院,北京老年医院去年加入医改。该医院呼吸二科的主任医师刘前桂感受到的最大变化,是患者少多了。
 
  刘前桂每周出两次门诊,均是专家门诊。刘前桂以往出诊,和患者上大医院看病的感觉差不多,只不过视角倒过来:人太多了。
 
  挂号要等,就诊要等,检查更要等。每次去医院,“排队三小时,看病三分钟,医生惜字如金”。不少患者吐槽,这是在北京看病的特色。
 
  切换到刘前桂的视角,一个半天,他要看20-25个病人。这个患者走到桌前坐下了,更多人还排在诊室外眼巴巴地等着,问诊、检查完后,他只能匆匆开出药方,让下一个患者能尽快“就位”,没有时间再去殷殷叮嘱什么。
 
  医改之后,他所在的科室,普通门诊量下降了两到三成,专家号则更加明显,下降幅度在四成左右。现在,他每次接诊约15人,时间终于挤出来了。
 
  付万发是医院消化科主任医师,与刘前桂是同事。医改以来,他经历了同样的变化,他认为,医事服务费带来了患者的自然分流。“以前挂主任医师号自己只出几块钱。老年人胃肠病多,有的老人长期吃药,挂不上普通号,就挂个专家号。”
 
  医事服务费的设立,是医改后每个患者最先感受到的变化。同样的普通医师号,三级医院50元,一级医院10元,刨掉医保,前者自付10元,后者仅1元。而普通医师和知名专家,又是50元与100元的差别。面对这样的差价,付万发和刘前桂的那些长期吃药、病情稳定的患者,渐渐走了。
 
  动因
 
  “差价”推动分级诊疗实现
 
  其实,医事服务费不是新事物。早在6年前,北京就首创此概念。
 
  2012年开始,友谊医院、朝阳医院、同仁医院、天坛医院和积水潭医院5家市属三级医院和延庆、密云两个区的6家医院陆续试点取消药品加成和挂号费、诊疗费,设立医事服务费。6年后,改革扩面,医事服务费成为北京公立医院的标配。医事服务费的普通门诊号,由42元调整为50元。北京市卫计委党委书记方来英说,这是考虑到新增医院的整体情况,同时也是为了拉开差价、推行分级诊疗。
 
  为何要花这么大力气推分级诊疗?
 
  北京市卫计委新闻发言人高小俊介绍,2016年,北京门急诊量2.49亿,其中相当一部分为慢病患者,在北京市属三级综合医院中,有三至五成患者门诊挂号仅为取药。这样的情况如得不到调整,宝贵的专家资源被浪费,来自全国各地的疑难重症患者,仍将面临挂不上号的困境。
 
  对于患者的减少,刘前桂持中立态度。
 
  “作为大夫,当然是希望能尽量多帮助病人,但只是普通感冒咳嗽、甚至光来开药,让高年资的大夫来看,没什么必要。”
 
  这些患者走后,他现在接诊的多为重症感染、重症肺炎或从二级医院、远郊区县甚至外省转来的疑难重症患者。除了疑难重症患者,需要复查或涉及胃肠镜等社区无法提供检查的病人,也留在了付万发的诊室。
 
  人少了,人均时间随之提高。付万发介绍,多病共存是老年患者的特点,前来就诊的老人,很多同时患有高血压、冠心病、糖尿病、胃肠病等疾病,病症未必全部出自消化系统,如腹痛就可能是心梗或心绞痛,因此,医生问诊的时间要比针对年轻患者相对长一点。但病人过多时,时间并不充裕,以往,开完检查后他总会催一句“赶紧查去吧。”现在,他能利用多出的时间,对老人的用药、饮食进行指导,一急一缓之下,患者的就诊体验截然不同。
 
  根据北京市卫计委公布的数据,医改之后8个月,门急诊就诊挂号方面,副主任医师下降了12%,主任医师下降了22.9%,知名专家下降了12.6%,这意味着挂专家号难度得到缓解,专家们和每位患者交流的时间更多了。
 
  增量
 
  社区医生没空当“书虫”了
 
  挂专家号的人少了,上大医院的患者也少了。北京市卫计委相关负责人介绍,医改8个月,相比去年同期,三级医疗机构诊疗量下降12.1%,其整体工作量基本上下降了11.6%。
 
  刘前桂和付万发们的老患者去哪了?
 
  根据数据监测,在二三级医院就诊量下降的同时,一级医疗机构逆势上扬,诊疗量同比上升15.3%。更多市民选择从大医院退回家门口,前往基层医疗机构就医。
 
  宋连会是团结湖社区卫生服务中心中医科主任、副主任医师。医改以来,他所在的科室,诊疗量整体增加了16%左右。
 
  “多了很多生面孔,一些患者以前都没见过。”宋连会说。
 
  从事中医诊疗的宋连会,对自己的专业十分钟情,喜欢钻研中医专业书籍。以往,没有患者上门时,他常在问诊间隔埋头读书。现在,时间空隙被填满。他的日门诊量从三四十人增加到四五十人,中午的工作时间也被延长——宋连会不再有空在单位当“书虫”了。
 
  价钱是虹吸原理的一部分。医改之后,社区医事服务费普通号个人自付仅1元。为方便老人在家门口看病,北京推出政策,免除60岁以上户籍居民社区就医时的普通号自付费用。团结湖街道建于上世纪80年代,老年人占到总人口的1/3以上,这意味着宋连会的很多患者挂号不用付钱,而在社区就诊,获得的报销比例也更高。
 
  定位
 
  社区医院的优势“被发现”
 
  不过,从大医院到社区医院,患者就诊的变化,并非发生在一夜之间。
 
  在刘前桂的印象里,医改刚刚启动的前三个月,就诊人数没有明显变化,患者抱持观望态度。由于医事服务费提高,很多人发出怨言,他还要“开解”患者:检查费和药费便宜了。有的患者只是来开药,药费20元,医事服务费100元,他为患者不忍,建议他们去社区开药、做简单检查。
 
  不愿意走的患者,一是习惯了上大医院,另一方面,也对基层医院信任不足。
 
  早在医改正式启动之前,就有患者赶着“最后的期限”,提前上大医院就诊。在宣武医院,曾有几位患者向记者“吐槽”,社区医院能够治疗的病症有限、药品也少,一次解决不了问题,最后还要多跑一趟大医院。
 
  宋连会则认为,社区医院与大医院定位不同,急病、大病肯定要转走,不能刻意处理。他就接诊过一位居民,浑身无力,认为自己只是感冒,服用感冒药却没有效果,宋连会为其做心电图检查,发现情况不对,当即呼叫120将患者送去大医院,最后查出患者为心梗,因及时做了支架,最后恢复了健康。
 
  “血压过高的、肿瘤的病人,一发现就要送去大医院。”宋连会表示,社区只能解决一部分问题,患者应该对这一点有所认识。
 
  而对基层医院的信任,则需要时间来建立,宋连会在治疗消化、咳嗽等病症上有专长,有的居民长期咳嗽,吃消炎药、使用抗生素都无法根治,医改后来社区医院找到他,发现治疗效果很好,随后推荐给身边的邻居、朋友,医改后,他接诊的这类患者增加了。
 
  效果
 
  长处方让老患者跑腿省时一半
 
  除了价格之外,基层用药屏障被打破,也是患者愿意走进社区医院的重要原因。
 
  早在2010年,北京就率先提出“家庭医生服务”。这项政策的用意,是试图通过社区卫生服务团队与居民签约、提供连续综合的健康责任管理,建立相对稳定的服务关系,让居民有问题首先找签约医生,从而实现社区首诊、分级诊疗。
 
  不过,三四年前就有媒体报道,当时这项服务的接受度并不高,一些签约患者反映没有感受到额外服务。由于药品、检查项目等种种原因,居民对基层医院仍不够“青睐”。
 
  家住方庄的刘女士今年65岁,有20多年的糖尿病史,并患有高血压等其他慢性病。刘女士家离方庄社区卫生服务中心步行仅5分钟,且多年前就签约了“家庭医生服务”,但由于社区没有胰岛素与格华止等药品,她仍要每月乘车前往位于崇文门的北京医院开药。
 
  宋连会现在接诊的不少新面孔,曾经就是北京市中医院、东直门医院的老患者,去一趟大医院,路远、人多,有的还需要家人请假陪同。但是根据当时的规定,不同级别的医院处方权不同,很多药品只有二三级医院能够开具。
 
  对稳定期慢病患者来说,上医院可等同于开药,药品的问题不解决,分级诊疗难以说起。
 
  2016年,北京提出试点将105种四类慢病(高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病)常用药下放至社区。同时,符合在二级以上医院诊断明确、签约家庭医生、服用长处方药品范围内同一类药物等条件的患者,可以签订知情同意书,享受2个月长处方的便利。
 
  不过,直到医改正式启动,基层医疗机构与二三级医院采购目录得到统一,该项服务才真正落地。不少基层医院着手对药品进行“扩容”,有院长透露,医改之后,药房放不下新增的药品,都“堆到了走廊上”。宋连会常开的药品,也比之前多了二三十种。
 
  刘女士往常去北京医院,公交车来回一个多小时。现在,社区可以一次开全两个月的药品,她跑腿的时间也节省了一半。宋连会新就诊的患者,连看病带开药,半个小时能够解决问题,相比此前在大医院一去就是半天,省了不少心力。
 
  为让患者乐于留在基层,医改启动后,北京还推出了多种配套措施。城六区上百家社区医院推行先诊疗后付费,丰台区则将社区各级别医事服务费统一为普通号费用。
 
  到了7月,刘前桂和付万发感到老患者接受了新的就医模式,逐渐回到社区。
 
  破题
 
  “虚拟药房”让社区药房扩容
 
  仍然有人留在大医院。
 
  上个月,李女士上海淀医院就诊。李女士家住菊园小区,今年64岁,患有高血压,家附近有社区医院。医改没有改变她的就医习惯,她仍去西苑医院或海淀医院看病开药:“社区药少,常吃的降压药没有。只有腰疼、上火,需要一些日常的药品,才去社区开。”在普仁医院,一位患者也表示,自己青睐某一品牌的药,但社区没有。
 
  要让“便利店”装下“大商场”的货物并不现实。业内人士介绍,很多社区卫生服务中心,药房仅20到30平米,可储备三四百种药品,服务站的药房更小,只能储存一百到两百种。而社区药房,不可能无限扩容。
 
  北京各区尝试解决这个问题。石景山试点取消实体药房,与药企合作,搭建“线上虚拟药房”。对于社区常用药品,配送商每天进行补货,对于居民需要但社区没有的药品,医师在网上开出电子处方后,配送商会立即将药品送到中心。市民急缺的药品,2小时内可配送上门。
 
  该模式从2015年8月在3家社区医疗服务机构启动试点,医改之后进一步推广。按照预期,去年底石景山区10家社区卫生服务中心均覆盖此模式,目前已有8家实现,剩下两家由于非政府办,涉及与其他部门沟通等问题,仍在推进过程中。
 
  该区社管中心相关负责人介绍,北京其他区甚至外省都曾前来了解过该模式。不过记者了解到,该模式尚未在全市范围推广。
 
  此外,还有市民反映,社区医院能看的病症、能做的检查有限,如家中孩子生病,还无法指望社区医院,但他们希望最好能在家门口解决问题。
 
  今冬,北京迎来流感高峰,不少儿童感染,儿童医院和各综合医院急诊科“爆仓”。刘女士的女儿9岁,这个冬天已多次出现咳嗽发烧症状。刘女士曾带女儿去社区医院就诊,但因很多检查不能做,只能回到儿童医院,儿童医院人太多时,就转战其他综合医院。当日,医院急诊部大厅多半是带孩子就诊的家长,其中多位市民的情况与刘女士类似。
 
  儿童医院院长倪鑫曾指出,在我国,儿科资源仍属于紧缺资源,推进分级诊疗,要促进儿童医院患者分级诊疗,需要社会整体儿科医疗水平提高,三级儿童医院有责任帮助二级甚至社区医院,提高其儿科诊疗能力。

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