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慢病管理:老纪有个“后援团”

2018-06-21 11:11:40 来源:健康报

  居民故事

  我叫老纪,今年73岁,是北京市房山区韩村河镇赵各庄村村民。1994年,我患上高血压病,2006年又患了糖尿病。我以前看病一直去大医院,现在就在韩村河镇社区卫生服务中心看病,中心的大夫建议我去上级医院时我再去。

  韩村河社区中心的大夫服务比较全面,把我的病情控制住了,还让我参加社区的小组活动。我现在高压是130,低压是85,空腹血糖5.6,餐后血糖是8.0,这些指标都在正常范围内。这些要归功于我参加了西营社区站组织的高血压自我管理小组和糖尿病自我管理小组活动,同时我也是他们培养的家庭保健员。没参加这些活动之前,我认为生病了就吃药,好转了或有事忘记了,就不吃了,或者偷着停几天药,该抽烟抽烟,想喝酒就喝酒。小组成员就给我讲高血压、糖尿病并发症的危害,应该怎么控制饮食,应该采取什么运动。

  我自从参加了小组活动,对健康有了深刻的认识,只有自己真正听进去,才能养成好的生活习惯。从饮食上我管住了嘴,按照社区医生给我制定的食谱,一天吃多少肉,多少米面、蔬菜、水果。以前我住院时血糖都控制得不太好,社区的陈大夫根据我的饮食和运动情况经常给我调药,现在我一天就打1次胰岛素,配合口服二甲双胍,降糖药用的少了,血糖还给控制住了。再说迈开腿,我坚持每天遛弯儿,感觉身体比以前好多了。

  为家医配“诊疗包”

  房山区总面积2000多平方公里,山区、丘陵和平原各占三分之一,山区百姓出行和就医相对比较困难。针对这种情况,我们因地制宜,建立了山区社区卫生服务中心巡诊制度,给8个山区乡镇的社区卫生服务中心配备巡诊医疗车,各中心的家医服务团队根据巡诊计划,定期进村入户,主动服务,送医送药送体检,使山区百姓在家门口就能享受到基本医疗和各项公共卫生服务。这种巡诊入村的模式深受山区百姓的欢迎和好评。

  为方便家庭医生对辖区百姓进行慢病管理等基本公共卫生服务,进一步提升基层卫生服务能力,房山区为22家社区卫生服务中心配发了“家医服务诊疗包”。诊疗包内备有血压计、体重计、耳温仪、快速血糖仪、心电图机、尿液分析仪,并配有安装了数据采集系统的专用平板电脑,系统内置电子版的“家庭医生签约服务协议书”,通过身份证扫描获取签约者照片,通过手写板获取签约者的电子签名,实现了真实有效的现场签约。

  此外,部分服务诊疗包内还增置了血常规分析、血生化检查、便携式B超等设备。各项检查结果不仅可通过联网直接上传至居民的健康档案中,还可根据居民需求即时打印,方便居民留存,诊疗包的利用既方便了农村居民就医和体检,又保证了健康档案能实时更新,对提高农村地区慢病人群的健康管理水平有促进作用。

  这个诊疗包尤其适合基层机构,功能齐全,方便携带,尤其是数据上传功能特别好用,家医团队上门服务、社区站开展老年人体检时,所有采集的数据可直接上传至公卫二期平台,避免了我们以前手工收集数据,回单位录入系统的繁琐程序,既减少了误差,还提高了工作效率。

  给居民发“健康护照”

  我们对签约居民中的重点人群是严格按照国家基本公共卫生服务规范服务的,每季度由社区卫生服务团队的成员进行随访,包括面对面访视和电话随访。为了让更多居民享受到家医签约服务,各个社区中心也克服了很多困难。

  比如在下村入户的过程中,最先遇到的就是入户不便。因为辖区内居民居住分散,工作车辆少,下村很不容易。有的家庭限于认知水平,不论你怎么讲,就是不理解、不配合;有的家庭被社会上各种骗人的把戏骗怕了,没等家庭医生团队成员开口就认为是搞传销的,把人往外轰;有的家庭,我们的人员去了多次,门都是锁着的,家庭成员外出打工或做生意去了。面对这些困难,家庭医生团队成员想出了很多办法。

  例如,对于外出打工家庭,韩村河镇社区卫生服务中心的人员主动联系乡村医生,摸清该家庭人员的活动规律,之后同乡村医生一道,利用晚上或节假日去这部分家庭中随访。该中心还在2015年推出了家庭医生签约服务积分奖励计划,吸引签约慢病患者按时进行预约、随访,凡是与中心签约家庭医生服务的居民,只要按照签约医生的预约时间来就诊、随访,就可以享受积分,并可以积分换取相应价格的辅助检查项目及中医理疗。

  中心投入5万余元购进软件系统、刷卡机等硬件设备,印制了“我的健康护照”,所有随访和积分情况都会被详细记录在“健康护照”上,同时也会存储在电子健康档案上。目前该计划有373名慢性病患者加入,他们对这样的健康管理方式非常欢迎。(特约记者王燕整理)

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