首页 > 新闻中心 > 海外 > 正文

美国医生如何预防术后感染

2017-08-21 07:39:30 | 来源:健康报 | 分享
□美国哥伦比亚大学医学院教授 戴维德·罗伊
有很多中国医生来到科室里观摩,非常关心我们的感染控制相关流程。由于其特殊性,控制感染不可能有一套放诸四海而皆准的方法,因此我也不敢说介绍什么经验,只当做是帮助感兴趣的医生朋友们多些了解吧。
 
亲历一星期“停工状态”
手术部位感染(SSI)是每一家医院、每一位脊柱外科医生都关心的问题,因为它直接关系治疗是否成功和病人的生活质量。我就亲身经历过一件事,2008年夏天,正是一年当中小儿脊柱手术最繁忙的时候,但偏偏这个时候我们科室出现了一个爆发式的感染小高峰,术后感染率在1个月内从平时的3%以下飙升到了12%。这其中很多是青少年特发性脊柱侧弯(AIS)的术后感染,要知道通常情况下AIS的术后感染率只有不足1%!在这1个月内我们也尝试了许多措施:调整抗生素使用、加强手术室消毒管理,然而都没办法控制住感染率的增长势头。于是在事态变得更严重之前,我和我的同事们决定暂停所有手术,彻查并改进。这种“停工状态”持续了整整1周。
在这一周内,我们召集了科室内所有的医生、手术室护士和院内的质控官员以及流行病学家,进行了大量的细菌培养、数据分析,细致地反思了医疗行为和手术室流程。最终,我们采取了好几项措施:改善抗生素预防用法,用两种药物结合代替了原来的单药物方法;严格限制手术过程中进出手术室;改用氯已定(Chlorhexidine)进行术前消毒;缝合前用碘络酮溶液(Betadine)浸洗切口3分钟,取出后再用脉冲枪装2升抗生素溶液冲洗等等。
这一系列措施取得了立竿见影的效果。在我们重新开始手术后的6个月内,科室没有再出现过任何一例术后感染。从那之后,得力于不断的监测和调整,我们科室的感染率一直远低于国家平均水平。经过这一次事件,更让我清楚地意识到:术后感染控制是一个多因素的动态管理过程。
对抗感染不是一家医院的事儿
在美国,对抗术后感染绝不只是某一家医院的事,院与院之间搭建起的全国性网络能为本地的感染防控提供很好的资源和指导。以我所在的纽约长老会医院摩根斯坦利儿童医院小儿骨科为例,我们与波士顿儿童医院、洛杉矶儿童医院、费城儿童医院等全美顶尖医院的兄弟科室一直保持着紧密的合作,这种合作包括了数据共享、多中心科研项目等,并逐渐形成了一个委员会性质的骨科术后感染防控专家网络。这个委员会由各院的骨科医生、神外医生、流行病学家、感染控制专家组成,其主要职能就是为网络内的医院制定防控标准。这个标准是在不断变化的,基于一套德尔菲体系(Delphi Method),由所有成员共同决策。例如,上述2008年的感染发生后,我们认为某些应对措施应该写入标准并广泛借鉴,于是就会向委员会提供报告,经过多次审议后,最后要获得80%以上的成员同意才能通过。每当有医院动议修改准则,其提案会以问卷的形式交给全员审议,直至最终得出一个大家一致通过的结果。
当然,由于在感染成因上各地区、各医院存在显著差异,这个标准只会提供方向性的指导,而不会进行细节上的规定,这样各院也就可以根据各自的实际情况去执行。我认为这种相互学习、共同制定的准则还是很有必要的。
同时,我希望大家不要忽略术后随访的重要性。我们医院能较好地对病人术后2~3年的情况进行监控,而美国其他随访做得更好的医院,甚至对病人术后20年内的数据都有详细记录。有了这样的随访质量,一旦出现感染,也能很快地找准原因。
术后感染防控的观念和模式在变
接下来再说说在科室内我们是如何进行术后感染研究和防控的。
通常协助临床医生进行感染控制的是科室内两个相对独立的部门:质控部门和临床研究实验室。尽管他们各自的职责远不止这些,但在感染防控这一块,他们都会对收集来的数据样本进行分析,从中得出结果并反馈到临床,指导医生行为。举个例子,我们小儿骨科的质控部门和临床实验室在去年合作开发了一款手机应用,可以预测患者术后出现手术部位感染的概率,从而为医生和患者提供参考。其实原理也不难,我们收集了4家大医院超过2000个病例数据,整合后选取与出现感染显著相关的术前体征建模。初步测试这个模型的预测准确率能达到70%以上,目前已经在多家医院开始试用了。
曾经有到科室观摩的中国医生问我:“脊柱手术后的病人,在美国住院3天就出院了,难道你们不怕他出现感染吗?”现在美国脊柱矫正手术标准流程是这样的:病人在手术当日入院,术后第一天下床,第二天在康复医生的协助下开始行走,超过一半的病人在第三天就出院回家了。我知道在中国,同样手术的住院时间可能是我们的3倍多,但事实上美国的这个标准也不是一天形成的。在我刚开始做手术那会儿,脊柱手术的病人至少需要提前1~2天住院,术后则同样需要5天到1周,起码要我们确认患者基本恢复了行动能力才被允许出院。
事实上,我认为术后住院天数在不断往更短的方向发展,是有其必然原因的,但这也是一个相对复杂的问题。首先,我们对术后感染的观念在改变。以抗生素为例,在中国很多外科医生都会从术后就开始使用,直至病人出院。但我们看到其实有越来越多的研究结果显示,术后24小时后继续使用抗生素所带来的复杂负面影响,可能已经远远超过了其所能带来的好处,因而在美国,我们基本上在术后第二天就停用抗生素了。其次,技术创新带来了便利,病人术后康复也更快。还有就是经济上带来的压力。我不止一次地提到,在现行的按病种付费制度下,同样的手术,病人术后住院2天与住院10天,医院能拿到的钱是一样的,医院当然希望加快病床轮转,创造更多的利润。
总而言之,我认为进行感染防控,最核心的就是:标准化,多中心,跨学科,大数据。(冷晟盛翻译)

返回健康报首页>>

相关新闻

分享到:

推荐阅读

热度排行