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美国医改为何总被拿来说事

2016-10-31 07:28:32 来源:健康报
 
自2011年起,奥巴马政府针对美国的医疗体系进行了一系列雄心勃勃的改革,5年多过去了,成效究竟如何?是否有效改善了美国的医疗乱象?美国人沉重的医疗负担在政府调控下是否有所减轻?今年总统大选拉开帷幕后,医疗问题被重新提上台面,成为众多候选人争论的重点。共和党政客们对奥巴马医改全盘否定,认为联邦政府对医疗的干预侵犯了美国人的基本权利,对美国的自由价值观构成了威胁;而民主党政客则过分强调奥巴马医改对低收入人口做出的贡献,把对该方案的批评和异议一律打上“侵犯弱势群体权益”的标签。

1 奥巴马医改具体措施
2010年,民主党国会通过奥巴马政府提出的《平价医疗法案》(Affordable Care Act),政策重心是提高医疗保险的覆盖率。奥巴马政府始终认为,医疗费用的上涨趋势和医疗体制的结构性弊病,在短期内恐怕无法扭转;而缺乏医疗保险的社会弱势群体逐年增加,却是迫切需要解决的民生问题。在该法案的授权下,联邦政府用行政干预的方式,对保险市场进行了一系列调控,以达到让更多民众拥有医疗保险的目标。主要改革措施有以下几个方面:
第一,禁止保险公司根据客户的健康状况进行价格歧视。过去,保险公司为了减少赔付风险,往往拒绝向健康状况不佳的客户出售医疗保险,或向他们收取远高于一般人的保险费。《平价医疗法案》严禁此类行为的发生。这一条款旨在保护那些被保险市场边缘化的低收入或高龄人士,确保他们能以公平合理的价格获得医疗保险。
第二,用行政手段扩大购买保险的人群。法案要求年收入在一定水平线上的民众必须拥有医疗保险。对于有经济能力购买保险、却不愿参保的个人,联邦政府将对其征收一定数额的罚款。
第三,强制大中企业为员工购买保险。法案规定50人以上的公司必须为所有员工提供符合要求的医疗保险,不然将会面临一笔高额罚金。如果少于25人的小企业自愿为员工提供医疗保险,联邦政府将会给予一定税收优惠作为奖励。
第四,扩大公共医疗保障的覆盖面。法案规定,联邦政府应与各州合作,把年收入在联邦贫困线138%以下的人口逐步纳入医疗补助的范围中。截至2016年3月,已有33个州和特区扩大了医疗补助的受惠人群,让更多的贫困人口在患病时能获得政府的财政支持。
第五,强力干预个人保险市场,为低收入群体购买保险提供补贴。联邦政府设立了“医疗保险交易市场”作为售卖个人保险的场所。监管部门对交易市场中出售的保险产品严格管控,每种医疗保险的价格区间、疾病覆盖范围、理赔金额,都受到联邦法规的诸多限制。与此同时,联邦政府对年收入在联邦贫困线400%以下的中低阶层提供补贴,以减轻他们选购保险产品的经济负担。

2 并未消除问题根源
5年来,奥巴马政府致力于解决大量人口无医疗保险的问题,确实取得了显著成效。在《平价医保法案》实施的5年间,无保险人口从2011年的近5000万下降到了2015年年初的3230万,占总人口的百分比也从2011年年初的15.7%下降到了2015年第三季度的9.2%。在18岁~65岁这一年龄段中,无保险人口比例的下降趋势更加显著,从2011年的22.3%下降到了2015年的近13%。
然而,《平价医疗法案》虽然有效地提高了医保覆盖率,却丝毫没有消除问题产生的根源。从表面上看,医疗保险确实对普通民众更“平价”了,但这并不是实际医疗成本降低的结果,而是政府介入分担了民众医疗开支所造成的表象。联邦政府大幅动用公共财政为民众的医疗费用埋单,短期内确实减轻了一部分人口的医疗负担,却不能从根本上遏制医疗费用上涨的势头。急剧增加的公共医疗开支,最终需要由纳税人承担。
同时,奥巴马医改方案还导致了医疗保险价格的进一步上涨。2016年,个人医保市场的平均价格比2015年上涨了近8%。而一份研究报告更显示,2017年的保险均价将比2016提高10%以上。对于收入不高、却无资格享受政府补助的普通中产阶层来说,保险价格的上涨大大加重了他们的经济负担。
此外,由于奥巴马医改方案用行政手段干预医保市场,造成了保险市场的僵化与紊乱。诸多的限制让保险公司疲于应付政府监管,无法根据市场状况及时调整保险的价格与质量,造成运营上的诸多困难。2015年美国最大的医疗保险公司UnitedHealth在个人医保市场中亏损近3.5亿美元,而2016全年的预计亏损更将高达5亿美元。美国第三大医保公司Humana的运营状况更不乐观。2016年第一季度该公司利润额狂跌近46%,甚至已经无力履约支付一些理赔费用。在运营状况不佳的阴影下,两家保险公司先后宣布退出一部分州的个人保险交易所,以挽回巨额损失,这严重动摇了奥巴马医改方案的公信力。

3 美国医疗改革何去何从
奥巴马医改方案从实行起,许多共和党人士便对这种以政府权力干涉医疗市场、以公共财政大幅补贴医疗支出的做法,存有很大异议。他们认为,不从根本上控制医疗费用的上涨,只会让政府预算越来越不堪重负,却无法根本解决美国人看不起病的问题。要想有效地遏制医疗费用,必须给病人足够的选择权与知情权,不仅要让他们能在接受治疗时精打细算、控制花销,在选购保险时也能在一个充分竞争的市场中做出理性选择。许多政策人士在奥巴马医改法案诸多问题显现之时,开始求索一条不同的改革模式。
第一,彻底改革当前不合理的医疗费支付方式。许多政策专家建议,医疗费用的结算不应仅基于医疗服务的件数,而应综合考虑预后疗效、病人满意度、治疗手段的效率等一系列因素。这样一来,医生便能自觉地避免过度治疗,提高服务质量,加强与病人的沟通交流,最终会导致医疗成本的下降。
第二,加强医疗服务价格的透明度,保障病人的知情权。研究显示,许多病人对自己接受的医疗服务价格没有任何概念,往往在治疗结束、收到天价账单时才追悔莫及。政策专家建议,政府应强制医生在提供治疗前为病人预估所需的费用,并清楚地告知病人,保险公司理赔后将有多少费用由病人自行承担。这一举措让病人在治疗过程中能有所取舍和选择,进而控制过度的花销。
第三,推广医疗公积金账户。许多政策人士推广一种称为 “医疗公积金”(Health Savings Account)的保险账户,每月由雇主或保险公司存入固定数目的金额,以便账户持有人未来需要时支付医疗开销。该账户累积的存款只可用于抵偿医药费用,不可随意转让给他人。
第四,促进保险市场的充分竞争,尊重消费者的选择权。个人保险市场在政府的强力干预监管下,售卖的保险产品是高度标准化的,无论是价格还是类别都高度单一,不仅无法形成有效的市场竞争,而且让消费者在选购保险时无从比较优劣。许多共和党政策专家认为,政府应该放开对保险市场的监管与限制,让不同的保险公司能够自由竞争。
这些政策是否真的能行之有效,依然充满争议。但奥巴马医改方案在实践中所遇到的瓶颈,却是有目共睹的。政府对医疗产业严苛而繁琐的干预措施,导致了市场的僵化与失序,反而衍生出许多新的弊病。
作者:钱静远,美国马卡莱斯特学院政治学学士,乔治城大学公共政策硕士。曾先后任职或实习于明尼苏达州参议院、明尼苏达州长办公室、中国欧盟商会、美国企业研究所等。

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