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西宁医改观察(下)

瞄准健康管理 理念行动均需跟上

2018-08-31 01:03:42 来源:健康报

  □首席记者 叶龙杰


  西宁市第一医疗集团的探索,证明了其强化基层能力建设、推进分级诊疗的真心。如何让实意转化为长效机制,还须回答集团如何发展的问题。有关专家认为,以健康为目标的医疗卫生体系改革是西宁市医改的可贵之处。

  ■从共赢角度探索服务模式

  为推进西宁市第一医疗集团建设,西宁市第一人民医院付出了真金白银。

  西宁市大通县景阳镇中心卫生院院长刘明表示,改革激发了基层医务人员的积极性,最明显的一点就是薪酬提升。根据集团绩效考核方案,卫生院院长每月可在原有收入基础上,新增获得2400元的岗位绩效工资,总院和分院分别承担1000元,卫生院自身承担400元;集团依据不同地域及气候差异、交通条件,对卫生院医务人员设立400元到800元的岗位绩效工资,越是艰苦,等级越高。

  在大通县,卫生院院长年收入超过10万元并不少见,基层医务人员对收入也较为满意。在大通县景阳镇中心卫生院,主治医生鲍元成说,在集团绩效分配体系下,医疗和公共卫生工作均受考核,防治并重的工作思路转变为去年的近10万元收入,“我爱人也在医疗机构工作,两人的收入加起来应付生活开销没有压力”。

  乡镇卫生院医务人员获得较好的收入保障,除了各级政府投入外,也少不了集团总院及各分院的支出。西宁市第一人民医院院长、西宁市第一医疗集团董事长王东超认为,总院并不是单边付出或是盲目分钱,而是从共赢的角度来探索今后的医疗服务模式,“从专注医疗转向全方位全过程的健康管理服务,得迈出第一步”。

  而要保证长久走下去,需要通过医保支付方式改革,按参保人数总额打包付费,使医疗集团形成服务、责任、利益、管理的共同体。“基本医疗和公卫服务融合,通过健康管理实现医保支出降低,结余费用可用于分配。”王东超表示,医疗集团有关医保支付方式改革的方案已经出台,并在大通县运行了大半年。

  ■在乡村管理中提升话语权

  根据改革方案,今后大通县城乡居民医保年筹资总额的90%将打包给医疗集团,用于大通县城乡居民参保人员在医疗集团内、外定点医疗机构和异地医疗机构的住院费用和特殊病慢性病门诊费用报销。集团需要对超出的医保费用承担兜底责任。

  西宁市第一医疗集团从医保费用的被监控方,转变成医保资金的管理方。集团成立了打包付费医保基金管理领导小组,王东超任组长。钱到底够不够用,得到年底才能见分晓;但使用好钱,减少因为疾病所产生的医保支出,是当前最紧迫的工作。

  为此,西宁市第一医疗集团在总院成立健康管理部、各分院成立健康管理科,组成了由全科医生、护士、公卫人员及乡村医生为核心的家庭医生签约服务团队,并根据大通县人口分布特点,将大通县所辖行政区域网格化划归到相应的村卫生室,确保签约居民均能得到签约服务。

  在景阳镇甘树湾村村卫生室,有一间玻璃屋顶的健康宣教室,采光充足、桌椅整齐、黑板粉笔齐全,村医李永凯已养成定期给村民开展健康讲座的习惯。根据集团绩效考核方案,健康教育工作按照每季度每服务人口0.8元的标准考核发放,全村常住人口1000人左右,单此一项一年最多可获得3200元。加上每季度每人次2.5元的健康档案建档费、每人20元的新生儿访视费、每人25元的高血压患者管理费等,李永凯算了笔账,去年他的收入接近6万元,其中基本公共卫生服务补助达到3.2万元。

  在大通县桦林乡兴隆村卫生室,王东超对村医李连生表示,将争取政策,把各村村医都纳入村委会,“在乡村管理中提升卫生工作的话语权,比如环境治理、健康生活方式推广、饮水安全等,全面落实大健康的理念”。

  ■为大健康奠定群众基础

  西宁市第一医疗集团成立了医疗集团健康管理专家组,联合市县疾控中心、健康教育所、妇计中心等公共卫生机构开展健康管理工作,制定《西宁市第一医疗集团健康责任共同体实施方案》,提出全面构建防治结合、联防联控的大健康新模式。

  在桦林乡卫生院,院长马麟拿着一张该乡排名前20位的疾病名单说,集团提出根据各村各乡的发病率及前20种疾病的结构变化,奖励性地分配结余的医保基金,“目的就是要引导大病少发、中病早治、小病预防。”

  一套组合拳下去,成效如何,当前未可知。王东超经过前期测算觉得应该不至于亏本,但也下定决心,就算亏本也要坚持两三年,在医疗质量、文化认同上不断输出,时间久了自然会见成效。他也坦言,大通县城乡居民医保患者一年的医疗费用,仅占西宁市第一人民医院收入的一小部分,这给了集团先行先试的勇气和底气。

  在城乡居民医保按参保人数总额打包付费给集团后,大通县的民营医疗机构面临更大的压力,促成了加入集团的积极性,由此实现了集团的县域全覆盖。

  一些外界的声音指出,这种医疗集团模式,是否会造成垄断、减缓医疗技术进步,或导致医疗供给不足,还有待今后持续的观察和分析。然而,可以看到的是,在大通县,有关健康促进的氛围正在形成并日渐浓厚。西宁市第一医疗集团正积极开展覆盖大通县所有乡镇的宣传义诊、“三下乡”、党员志愿服务队义诊、“急救知识进校园”等活动,力求有效宣传医改政策、集团成立的意义,为集团的建设奠定群众基础。

 点评

  王虎峰(中国人民大学医改研究中心主任):从医联体走向医共体,最终的目的地是健康联合体。从西宁市第一医疗集团实践来看,主要体现了“三纵三横”。健康联合体内由上至下紧密连接的三条纵向链条是“三纵”:“第一条链条”是依托于西宁市第一医疗集团紧密型医联体市县乡村四级联动的组织架构,构建以居民和患者为中心的防治结合的服务体系,对当地患病率高、影响范围广、资源消耗大的疾病进行筛选,并制定相应的干预策略;“第二条链条”是对不同级别医疗机构的职能进行重新梳理定位,以适应防治结合的新模式,并根据相应病种的干预策略进行工作内容确定与分解;“第三条链条”是针对医务人员打造以健康为导向的绩效管理模式,引导医务人员主动参与健康干预工作。健康联合体通过对居民、医疗机构、医务人员三条纵向链条的建设,实现了健康联合体组织建设层面健康新模式的构建。

  健康联合体的建设需要加强与有关部门之间的协作与联动,是为“三个横向联动机制”:“一横”是通过将疾控部门中疾病预防、监测等职能融合进健康联合体,加强预防职能;“二横”是加强与医保部门的联动,通过报销政策和支付方式的改革,对居民健康行为和医疗机构预防干预行为进行有效的引导,形成防治结合促进健康的费用机制;“三横”是加强物资供应保障方面的联动,通过进一步挤压水分,优化收入结构。健康联合体通过对疾控、医保、物资供应三条横向联动机制的建设,实现了部门协作层面上健康新模式的构建。

  沿着“三纵三横”可以看出,无论是整合医疗资源还是促进资源下沉,都只是手段,唯有健康才是目的。

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