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展望医保体系变革(上)

每个人都是局内人

2018-04-11 01:42:35 来源:健康报

  □首席记者 叶龙杰


  根据《国务院机构改革方案》,“横空出世”的国家医疗保障局备受瞩目。新近召开的国务院机构改革推进会要求,4月中旬要完成新组建部门挂牌。这个被冠以“超级机构”称谓的部门离我们越来越近。这个部门将做什么,各方寄予诸多畅想和期待,因为这将对我们每一个人的生活产生影响。

  经历20多年的发展,我国已基本建立了覆盖全民的基本医疗保障体系,初步满足了国民看病就医减轻负担的需求。今后,随着国家医疗保障局成立,原本分属不同部门的医保制度将实现统一管理,医务人员、老百姓等都热切期盼着改革带来的红利。在此之前,清点家底,是一切工作的开始。

 ■医保已成为生活刚需

  熙熙攘攘的人群,每天在北京市某三甲医院进进出出。来自江西省某地的蓝可(化名)手中拿着一叠检查检验材料,茫然地望向四周的大楼。蓝可的儿子先天性软骨发育不良,自从发现这一异常的情况后,蓝可就奔波在带孩子看病的路上。此次到北京,一家人筹集了10万元的“粮草”,期待由此通过顶尖专家的手,让孩子能同其他孩子一样健康成长。“粮草”是否充足对孩子的命运至关重要,而蓝可期待通过医保报销获得“援助”。

  这种期待,也是每个看病的人及家属的共同期待。数据显示,我国已建成世界上最大的基本医疗保障网,覆盖13多亿人口,分属城镇职工医保、城乡居民医保、新农合3项基本医保制度。这些制度从中央部门延伸到省、市、县,乃至乡镇,构成了完整的管理和服务网络。

  这个网络根据“大数法则”运转:通过多数人参保、使少数得病的人得到治疗保障,基本医保实际就是一个“人人为我,我为人人”的体系。我国于1998年开始提出建立城镇职工基本医保制度,企事业单位就职人员率先走上了互助共济的道路;2003年,新农合开始在全国推开,通过个人缴费、集体扶持和政府资助,广大农民在看病时也有了制度的关怀与温暖;在新农合大规模实践的基础上,2007年,国务院决定开展城镇居民基本医疗保险试点,参照新农合的筹资模式,同样由政府财政补助构成基金的主要来源,实现对城镇非参加职工医保人群的医疗保障。

  每个国民,都可以从3项基本医保制度中找到依靠,获得帮助。怀揣着医保所赋予的一份安心,许多人踏上了看病之旅。相关部门统计公报显示,2016年,全国医疗卫生机构总诊疗人次达79.3亿人次;2017年1月~11月,全国医疗卫生机构总诊疗人次达73.0亿人次,同比提高3.0%。以全国13多亿人口计算,平均每人一年看了6次病。生病是人的常态,看病也会由此产生费用支出。医保就如柴米油盐一样,成为每一个人生活的刚需。

 ■家底有2万亿元

  假设10万元花完而没有获得报销,蓝可将面对的难题包括:孩子中断治疗;欠亲戚朋友的债款无法还清;对未来生活的期望破灭。医保承接了一个家庭所面临的苦难,也给予了未来的希望,既是缓解看病负担的“天下粮仓”,也是给患者及家庭带来慰藉的“精神食粮”。

  这个粮仓是否充实、阵地是否牢固,是我们每个人所关心的。据人社部统计,2017年,全国基本医疗保险参保人数为11.7663亿人,其中包括城镇职工医保和城乡居民医保参保人员,当年基金收入总计为17690亿元,支出为14299亿元。当前,我国仍有6个省份的新农合工作由卫生部门管理,这些省份的新农合参保人员未被纳入人社部统计口径。由此可以估测,2017年全国基本医保基金的收入接近2万亿元。由于我国经济仍处于较高增长速度,职工工资稳步提高,与之相关的城镇职工医保基金收入也会水涨船高。今年全国两会政府工作报告提出继续提高城乡居民医保补助,由此可以预测2018年全国基本医保基金的盘子会较2017年有所扩大。

  管理基本医保基金的责任将由国家医保局接过。《国务院机构改革方案》明确,将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责,国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责,国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责,民政部的医疗救助职责整合,组建国家医疗保障局,作为国务院直属机构。

  除了近2万亿元的基金,根据各部委最新发布的统计数字,国家医保局还将管理近6000亿元的城镇职工医保个人账户资金,2017年收入为650亿元的生育保险基金,以及2017年规模为154亿元的中央财政城乡医疗救助补助资金。这些钱共同构成了国家医保局的责任、能力和影响力的基础。

 ■庞大背后的不平衡

  2万亿元的基金,用于保障13亿多人口一年的看病报销需求,平均下来每人一年的报销额度可以达到1500元左右。然而,对青壮年人口、健康人群而言,一年当中患病的几率较小、甚至不用看病,这些省下的钱就可用于“共济”其他需要看病的人群,减轻其看病负担。数据显示,2017年,新农合政策范围内门诊和住院的报销比例保持在50%和75%。人社部表示,基本保险+大病保险的政策报销水平已超过80%。

  根据2016年我国卫生和计划生育事业发展统计公报,全国卫生总费用达46344.9亿元,其中,政府卫生支出13910.3亿元(占30.0%),社会卫生支出19096.7亿元(占41.2%),个人卫生支出13337.9亿元。一般理解,社会卫生支出主要来自医保、商业保险和社会捐赠等,可见全民医保体系对减轻个人卫生支出负担发挥了关键性的作用。

  虽然规模巨大、收大于支,但基本医保基金未来并非没有风险。由于当前我国3项基本医保制度的统筹层次仍较低,在许多地方仍处于县级统筹的层面,“大数法则”没有得到更好发挥,存在不同地区医保基金“丰歉各异”的情况。人社部相关人士曾透露,2016年全国有100个职工医保统筹地区医保基金当期收不抵支,111个居民医保统筹地区医保基金当期收不抵支,还有60多个职工医保、4个居民医保统筹地区累计结余全部消耗殆尽。

  如何统筹协调各地区基本医保的平衡发展,国家医保局被寄予厚望。同时,如何兼顾不同保险制度的可持续发展,也是迫在眉睫的难题。人社部统计,2017年,全国生育保险参保人数19240万人,基金收入650亿元、支出762.9亿元,当期已出现收不抵支。全国生育保险虽然累计结存562亿元,但面对全面放开两孩的政策,该项基金的支出压力势必会继续增长。

  对以上“家底”,我们每个人都在看着国家医保局,都是局内人。

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