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医保跨省结报在坎坷路上冲刺

2017-05-25 07:04:04 来源:健康报

  李晓龙摄

  □本报记者 叶龙杰

  近期,国家卫生计生委、人社部等相关部门分别公布了基本医保跨省结算报销工作开展情况,对这项社会系统工程的进度提出要求,加紧推进工作落实。随着跨省结报网络的初步搭建,部分人群开始享受到由此带来的便利,同时也有更多的参保人员满怀期待,希望制度保障的福利能够及早覆盖到自己身上。记者多方了解和观察发现,医保跨省结报在热火朝天推进的同时,也伴随着冷思考。

  本地与非本地成了一道屏障

  近日,在北京市某大医院的出院医保报销窗口,当记者询问能否进行医保跨省结算报销时,工作人员回复:“还需询问参保地的医保管理部门,也要看当地医保信息系统是否已经连接医院。对这个情况我们并不是很清楚。”

  在这个窗口,工作人员最常问的一句话就是:“你是本地医保吗?”

  本地与非本地成了一道屏障,对参加城镇职工医保、城镇居民医保、新农合3种基本医保制度的人群再次进行了区分。本地患者,只需结算医保报销之外的自付医疗费用;外地患者,还需跑前跑后收集各种单据、材料,回到参保地进行报销。

  来自河北省邯郸市广平县的孙惠蓉(化名)就属于后者。她默默坐在等候区的椅子上,戴着口罩,膝盖上放着厚厚一摞住院病历复印材料。由于离北京的住处较远,她在等待预约晚上20时的CT检查。

  而在北京的住处,孙惠蓉的女儿同样也在等待母亲将病历复印材料拿回来,然后规划时间跑一趟广平县,将母亲的看病材料补交齐全,等待当地医保管理部门将报销的钱款打到母亲的银行账号上。

  自从2012年被诊断患有干燥综合征之后,看病成为孙惠蓉生活的一个重要内容。在到北京之前,孙惠蓉一直期待能够在参保地治疗。她曾拿着邯郸市医疗机构开具的诊断证明回到广平县住院,当地的医生问她:“什么是干燥综合征?”

  “这就是我到北京看病的原因。”孙惠蓉说,尽管面临各种不方便,但也只能选择暂时与在北京工作的女儿住在一起,因为看病而留在了北京。孙惠蓉表示,今年她总共在北京住了3次院,医疗费用花了5万元左右,全部来自亲朋之间的筹借。

  “人情上总是不好意思,但也没其他办法。”孙惠蓉说,2008年,企业经营不景气,她被买断工龄后退休。“当时每月的退休金是800元,之后慢慢涨到今年的每月2200元,仅够生活所需。”所幸参加了城镇职工医保,给她保留了一扇缓解费用压力的窗口。“不方便的地方在于,异地就医往返递交材料,心头也确实多了件烦心事。”孙惠蓉说,她并不了解当前正在推进的基本医保跨省异地住院医疗费用直接结算工作,“以后非北京本地的医保患者也能在出院时直接报销?那肯定是好事。”

  部分患者开始享受便利

  随着经济社会发展,与孙惠蓉一样,越来越多的人迈出了跨省看病的步伐。据人社部门的统计,2015年,全国异地就医总人次达到2297万,其中跨省就医达到213.8万人次,产生的跨省级住院医疗费用为353亿元。

  这些跨省就医的人群有4类:长期异地安置的退休人员,参保地无医治条件的转诊转院人员,异地长期居住和常驻异地工作人员,非参保地突发性、暂时性就医人员。由于国内医保管理的分散化体制和统筹地域的碎片化,一般而言,跨省就医人员需要前期垫付所有的医疗费用,之后回到参保地才能报销。参保人的费用垫付压力及报销不便的感受,逐渐成为我国医保管理领域的突出难题。

  这道难题随着我国人口流动的常态化而凸显。根据国家卫生计生委发布的《中国流动人口发展报告2016》,2015年,我国流动人口规模达2.47亿人,占总人口的18%,其中89.3%的人至少参加一种医疗保险。另一方面,照顾晚辈、养老与就业构成老人流动的3大原因,流动老人占流动人口总量的7.2%。庞大的流动人口数量和老年人口结构所产生的就医需求,辅之以国内医疗资源分布不均衡所导致的就医流动,促使跨省异地就医越来越常见。

  这个问题引起了党和国家的高度重视。在2016年全国两会上,李克强总理表示,政府下决心推进全国医保联网,要在2016年基本解决省内就医异地直接结算的基础上,争取用2年时间,使老年人跨省异地住院费用能够直接结算,使合情合理的异地结算问题不再成为群众的痛点。今年两会上,李克强再次提出,今年实现异地就医住院费用直接结算。高层表态,直接推动了全国医保跨省联网结报进入加速的轨道,国家卫生计生委、人社部等与医保管理有关部门不断落实工作进度,一部分跨省就医患者开始享受到出院即时结算报销的便利。

  部门联动亟待系统衔接

  5月初,人社部公布了首期基本医保跨省异地就医住院医疗费用直接结算地区和定点医疗机构名单。名单显示,截至今年5月5日,除西藏外,全国各省份均整体或部分接入国家基本医疗保险异地就医结算系统,开通160个地区和1008家跨省异地就医住院医疗费用直接结算定点医疗机构。国家卫生计生委提供的最新信息显示,当前通过正式签约确定新农合跨省就医联网结报的定点医疗机构共有290家,已有8个省份的140家医疗机构实现网络联通,其中18家医疗机构已经提供了跨省结报服务。由于当前我国的3项基本医保制度总体上仍分属于国家卫生计生委、人社部2个部门管理,因此基本医保跨省结报也由2个部门分别推进。在工作开展步骤上,2个部门均提出先完成省内异地就医结算、再实现跨省结算;在结报网络建设上,2个部门同样强调国家信息平台的建设,由此联通省级信息平台,实现患者就医信息、转诊信息、医保报销信息的流通;在有关跨省结报“权利和义务”的设定上,2个部门所出台政策基本一致,提出跨省异地就医原则上执行就医地支付范围及有关规定,起付标准、支付比例和最高支付限额原则上执行参保地政策。

  “目前看来,2个部门还是各干各的,尤其在城乡居民医保整合的大背景下,给跨省结报工作带来了变数,今后势必面临两套系统如何衔接的问题。”一位医保管理专家表示,如果衔接的问题得不到解决,那么参保患者制度的福利也将打上折扣,“比如定点医疗机构数量的不同,难免导致不同医保制度患者的心理落差。”

  在北京一家大医院,记者遇到内蒙古呼和浩特的胡长亮(化名)、福建省漳州市平和县的王兰(化名),两者均为子女的疾病诊治而反复奔波于北京与家乡之间。

  胡长亮的女儿参加的是新农合,由于呼和浩特市此前与北京的这家医院开展了新农合跨省结报试点,办理出院手续时胡长亮发现自己只需结算报销之外的自付医疗费用;王兰的儿子参加的是城镇居民医保,被告知当前还未能实现跨省结算,仍需回家乡才能报销。

  基金承受能力决定能走多远

  记者在采访中发现,在当前我国医保呈现明显“马太效应”的情况下,有关跨省结报“权利和义务”的设定,是否会导致部分地区医保基金进一步吃紧,也引起了担忧。一位县级新农合管理人员表示,当前的跨省报销政策有可能引发保障水平较低地区的患者前往保障水平较高的地区就医,进一步加剧参保地的医保基金压力。

  据了解,由于经济发展水平不同,地方政府财政补助、居民的承受能力也不同,我国经济发达与欠发达地区的新农合、城镇居民医保在筹资水平上存在着明显的差距,因此各地的保障水平、药品目录、报销比例也各不相同。以此前广受关注的治疗白血病的药物格列卫为例,当前该药已经进入了河北、山西、安徽等省份的新农合报销目录,但对一些省份的新农合患者而言仍属于自费药。

  专家预计,随着跨省结报工作不断成熟,今后获益的患者数量将迎来大规模的增长。同样,由此产生的医保基金支出也有可能增加,从而导致医保管理面临更大的挑战。

  记者从国家卫生计生委得到的信息显示,在已经实现跨省结报的患者当中,仍存在一部分患者没有按照规定的转诊要求进行转诊,原因在于部分地区新农合信息平台建设滞后、分级诊疗制度尚不完善,由此对这部分出院的患者只能采取逆向审核的方式进行结报,费时费力,严重影响了工作进度。

  而且,这种不稳定性可能因为国内医疗资源分布不均而加剧。在国内,许多地方仍对参保患者异地就医采取粗放式的管理,比如要求患者外出就医前进行报备,并没有建立合理的分级诊疗制度以实现对参保患者的流向管理;一些没有报备的患者在外出就医结束后,回参保地强烈要求进行报销,对此医保管理部门往往也无奈“接招”。对一些县级新农合管理机构而言,患者外出就医报销费用占新农合基金的比例过大,有的甚至超过40%,亟待破解。基金承受能力问题,实际决定着跨省结报能够走多远。

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  国外异地就医管理模式

  加拿大——加拿大实行全民免费医疗体制,政府直接举办医疗保险事业,公民纳税,政府收税后拨款给公立医院,医院直接向公民提供免费服务。加拿大公民和移民可以在任何一个地区,去任何一个医院治疗。居民如果需从一个省迁往另一个省,申请当地的健康保险卡便可无需再回到原住处处理医保关系。

  德国——德国是世界上第一个实行强制性社会医疗保险制度的国家,其医疗保险基金实行社会统筹、互助共济,主要由雇主和雇员缴纳,政府酌情补贴。德国医疗保险由法定医疗保险和私人医疗保险两大运行系统构成,对符合条件参加法定医疗保险的雇员,其家庭成员(包括未成年子女)可一起享受医疗保险的各种待遇。参保人无论在乡村还是城市,均可就近就医,享受到基本同质的医疗服务。

  美国——美国是所有发达国家中惟一没有实行全民医保的国家。和美国经济制度一样,美国的医疗体制也以高度市场化为主要特征,参保人生病,由医疗保险组织为病人指定医生和医院。病人按规定程序找指定的医疗服务提供者治病,还能享受一定的优惠。美国参保者就医一般要先到由保险公司指定的家庭医生(即全科医生)那里诊断,如果家庭医生不能治疗,才会将病人转到与保险公司相关联的医院。

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