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妊娠合并糖尿病 危害母婴

2010-02-02 13:30:26 来源:健康报
天津医科大学总医院妇产科教授 牛秀敏
  专家简介  牛秀敏,天津医科大学总医院妇产科教授、主任医师,中华医学会妇产科分会产科学组成员,天津医学会妇产科分会常务委员。多年来从事围产医学的临床工作,尤其是对妊娠期糖尿病、血小板减少等高危妊娠进行了系统的研究。
 
  近年来,我国妊娠合并糖尿病的发生率逐年增加,通过及时的孕期诊断和积极控制孕妇血糖,母婴状况有了明显改善。但目前妊娠合并糖尿病仍是威胁母婴健康的重要合并症之一,使母婴患病率及围新生儿死亡率增高。

  新生儿易发生低血糖

  妊娠合并糖尿病有两种类型。一种是糖尿病合并妊娠,即孕妇妊娠前已患有糖尿病,占妊娠合并糖尿病的10%~20%。另一种是妊娠期糖尿病(GDM),指妊娠前无糖尿病病史,或未发现糖尿病,妊娠后发生或发现了糖尿病。此类病人占妊娠合并糖尿病的80%以上,占妊娠总数的2%~3%。

  妊娠可使孕妇原有的糖尿病加重,易并发酮症酸中毒;血糖控制不佳者各种糖尿病慢性并发症的发生率增加,个别人可因此导致双目失明或尿毒症。由于巨大胎儿的发生率增加,使剖宫产率大大增加。

  糖尿病孕妇的胎儿易并发流产、早产、胎死宫内、胎儿畸形及巨大胎儿,这些均与糖尿病的病程及控制水平有关,高血糖及酮症酸中毒是主要原因。糖尿病孕妇的新生儿易发生低血糖、低血钙及并发新生儿呼吸窘迫综合征。

  大龄肥胖者是高危人群

  有以下情况者易患妊娠期糖尿病:糖尿病家族史、反复孕期尿糖阳性、年龄大于30岁、肥胖、反复患霉菌性阴道炎、巨大儿分娩史、无原因反复自然流产史、死胎、死产及足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史、胎儿畸形史、本次妊娠胎儿巨大或羊水过多等。对于这些糖尿病高危因素,应予以重视。

  目前,孕妇均于孕24~28周行糖尿病筛查,而糖尿病高危因素者,可于首诊时筛查,对可疑者行葡萄糖耐量试验(OGTT)。

  糖尿病患者妊娠前应进行全面体检,包括血压、心电图、眼底、肾功能、脂代谢、电解质(尤其是钙、磷及镁)以及糖化血红蛋白(HbA1c),由专业医师确定糖尿病的分级,决定能否妊娠。糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕,若已妊娠,应尽早终止。糖尿病肾病者,如果24小时尿蛋白定量<1g、肾功能正常,或者增生性视网膜病变已接受治疗者,可以妊娠。

  准备妊娠的糖尿病患者,妊娠前应将血糖调整到正常水平,HbA1c降至6.5%以下。在孕前使用口服降糖药者,最好在孕前改用胰岛素控制血糖,达到或接近正常后再妊娠。

  饮食治疗需防酮症发生

  饮食治疗的目的是使母亲的血糖控制在正常范围,保证母亲和胎儿的合理营养摄入,减少母婴并发症的发生。孕妇每日的能量摄入,应基于孕前体重和孕期体重增长速度。(见附表)

  孕妇虽然需要控制总能量,但仍应避免能量过度限制(孕早期<1500Kcal,孕晚期<1800Kcal),尤其是碳水化合物摄入不足,可能导致酮症的发生,对母亲和胎儿都会产生不利影响。

  碳水化合物的摄入宜占总能量的50%~55%,每日不低于150g,应尽量避免食用蔗糖等精制糖。碳水化合物分为简单糖和复合糖。前者可以产生能量但不含其他营养物质,常见于含糖点心、水果、饮料、巧克力等;后者不会使血糖急剧增加,并且体积大,饱腹感强,应作为身体热量的主要来源,如米饭、面粉、土豆等食物中的淀粉。糖尿病患者尽量少喝粥,因其可增强碳水化合物的吸收,升高餐后血糖。

  饮食上蛋白质应占总能量的15%~20%,或以1.0~1.2g/kg体重/d为宜。膳食脂肪量占总能量的25%~30%,但应适当限制饱和脂肪酸含量高的动物油脂、红肉类、全脂奶制品等;而单不饱和脂肪酸含量丰富的橄榄油、山茶油、玉米油等应占脂肪供能的1/3以上。

  膳食纤维是不产生能量的多糖,有改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用,每日摄入量应在20~35g。可在饮食中多选些富含膳食纤维的燕麦片、苦荞麦面等粗杂粮,以及新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。

  妊娠期间对铁、叶酸、维生素D的需要量增加了一倍,钙、磷、硫胺素、维生素B6、蛋白质、锌、核黄素、维生素A、维生素B12、维生素C和硒、钾、生物素、烟酸的需要量都相应增加了。

  定时定量进餐对孕妇血糖控制非常重要,早、中、晚三餐的能量应控制在10%~15%、30%、30%,加餐点心或水果的能量可以在5%~10%。

  饮食要点为:多吃低热量、高容积的食品,如各种蔬菜;少量多餐,将正餐的主食匀出1/4的量作为加餐,定时定量。另外,用粗杂粮代替精细粮,可有更强的饱腹感;将口味变清淡,也会降低食欲。

  运动疗法需防低血糖

  运动疗法可降低妊娠期基础的胰岛素抵抗,是妊娠合并糖尿病的综合治疗措施之一。每餐后30分钟中等强度的运动,对母儿健康十分有利。

  孕妇可选择一种低等至中等强度的有氧运动,如步行、上肢运动、原地跑或登楼梯等。

  运动的时间可从10分钟开始,逐步延长至30~40分钟。建议餐后进行运动。运动的频率一般认为3~4次/周较为适宜。

  运动治疗前应做心电图检查,以排除心脏疾患,并需筛查出大血管和微血管的并发症。但是,有1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等,应视为运动疗法的禁忌症。

  运动疗法应避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动,同时还需要防止低血糖和延迟性低血糖的发生。一般应在进食30分钟后进行运动,每次运动30~40分钟,运动后休息30分钟;血糖水平低于3.3mmol/L或高于13.9mmol/L者停止运动;运动时应随身带些饼干或糖果,有低血糖先兆时可及时食用。运动期间出现腹痛、阴道流血或流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等情况时,应及时就医。

  药物治疗首选胰岛素

  经饮食控制及运动治疗,空腹血糖仍大于5.8mmol/L,或餐后两小时血糖大于6.7mmol/L者,就应该考虑使用药物。对于妊娠合并糖尿病的患者,医生大多首先推荐应用胰岛素。无法应用或拒绝应用胰岛素者,应用降糖药物的潜在风险也远小于高血糖本身。

  现在,口服降糖药二甲双胍和格列苯脲在妊娠合并糖尿病的患者中应用的安全性和有效性不断被证实,可以用于部分患者。但基于这两种口服降糖药均未获得孕期治疗糖尿病的注册适应症,我国缺乏相关研究,应谨慎应用。

  产后需做葡萄糖耐量试验

  糖尿病合并妊娠者如产后仍为糖尿病患者,可逐渐减少胰岛素用量或改用口服降糖药物治疗;因妊娠期生理变化而导致的妊娠期糖尿病,在产后6周应完全恢复正常;如产后2个月糖耐量试验仍异常,可能是产前漏诊的糖尿病或糖耐量减低的妇女。

  妊娠期糖尿病患者有一部分将来可发展成为显性糖尿病。确诊妊娠期糖尿病时空腹血糖水平为5.88~7.28mmol/L,43%可发展成为显性糖尿病;空腹血糖>7.28mmol/L,将成为显性糖尿病患者。而年龄、肥胖以及孕期是否接受胰岛素治疗和随访时间,均与糖尿病的发病密切相关。

  产后通过控制饮食、改变饮食结构、减少碳水化合物及脂肪摄入、控制体重并增加锻炼,可减少或推迟糖尿病的发病。妊娠期糖尿病患者应于产后2个月复查OGTT,进一步明确诊断,及早干预,减少或推迟显性糖尿病的发生。

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