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在争议中成长的辅助生殖

2008-01-31 13:25:58 来源:健康报
中华医学会生殖医学分会主任委员 王一飞 
 
  从20世纪50年代末女用口服避孕药的问世到70年代末试管婴儿的诞生,以及90年代末多莉羊克隆成功,都是生殖医学技术的巨大突破。但由于辅助生殖技术(ART)分离了性与生殖,它发展的同时也带来了一系列伦理、法律与社会的深刻影响,这就是如今生殖医学发展与其他众多学科的最大差别之一。

  不孕/不育

  值得大动干戈研究吗?  

  所谓辅助生殖技术(ART)是指所有涉及体外操作人的卵子和精子或胚胎,以达到妊娠目的的方法。

  全世界每十对夫妇中有一对不能生育,这给他们带来的痛苦不是别人所能体会的。然而有人却说,我国当前的主要任务是计划生育与优生优育,不孕不育不应当作为重点研究领域。这个观点有失偏颇,一是因为不孕不育发生率约为10%,涉及相当大的人群。二是因为生殖健康是每个公民的基本人权,我们既要为育龄夫妇提供安全、有效的节育技术,也有责任与义务为不育夫妇解决他们的生育问题。此外,假如通过研究我们能够阐明某些原因不明不育的确切发病机理,反而有可能帮助我们研制开发新的节育方法。

  不能生育当然是疾病状态,但与其他疾病相比,不孕不育不是一种独立的“疾病”。更为确切地说,不孕不育是在十分复杂的因素作用下,男方、女方或男女双方多种“疾病”中,出现的一个“共同症状”——不能生育。

  对于这样一个多因素的“复杂系统障碍”,采用传统的一元一次线性代数的研究方法显然是无法找到头绪的,因而必须借助近些年才迅速发展的医学系统生物学的研究战略,要从目前经验型的不育诊治模式尽快走向循证医学模式。

  ART是不育的首选疗法吗?  

  ART的出现的确为不孕不育夫妇带来了福音与希望。最初的ART包括体外受精(IVF)与胚胎移植(ET)两个步骤。近二十几年来,ART技术发展飞速,包括20世纪80年代的胚胎与卵子的冷冻保存,1992年的卵胞质内单精子注射(ICSI),20世纪90年代的着床前遗传学诊断,胚胎共培养技术,胚胎辅助孵化技术,睾丸精子吸取技术(TESA),未成熟卵母细胞体外培养技术(IVM)以及卵细胞核移植技术等,真可谓日新月异,层出不穷。自1978年以来,约有200万婴儿借助ART降临人世。中国第一例试管婴儿于1988年诞生。

  除此而外,ART的技术崛起还大大推动了对人类配子与胚胎早期发育的研究,已成为当今干细胞、体细胞克隆及再生医学研究的重要支柱。但必须指出的是,ART不是或不一定是解决不育问题的首选、最佳及唯一和最终途径。ART还面临着许多技术与伦理方面的挑战。对于不孕不育来说,除强调诊断与治疗的规范化之外,必须十分重视在初级卫生保健中对不孕不育的预防、健康教育与健康促进,只有这样才能事半功倍。

  ART还面临哪些风险?  

  国际ART监测委员会(ICMART)于2006年发表了一份全球2002年ART的统计报告。共报告了全球六大地区49个国家的统计数据,很可惜其中没有中国大陆的资料。当年约有20万婴儿借助ART出生分娩。对于IVF而言,成功率为18.6%;对ICSI,则为20.4%。可见,成功率不是十分理想,还有许多没有克服的技术障碍。而且,接受ART也的确面临着一些风险。

  多胎妊娠是ART医源性风险中最突出的问题。众所周知,多胎妊娠不但可造成孕妇妊娠高血压综合征、妊娠期糖尿病、早产和产后出血等多科并发症的增加,也可使胎儿容易产生宫内发育迟缓,低体重及中枢神经系统发育异常。在围生儿死亡率方面,双胎是单胎的4倍,三胎是单胎的6倍。毫无疑问,ART中采用的诱发排卵和多个胚胎移植增加了多胎妊娠的可能。目前国际上推荐使用选择性单胎移植,可以从根本上降低多胎妊娠发生率。尽管目前在国内实行的时机尚不成熟,但势必成为必然选择。

  由于ICSI绕过了正常生殖活动中对精子的自然选择过程,若精子选择失当,则有可能将遗传缺陷传给下一代,甚至隔代遗传。例如,作ICSI后,男性子代有可能遗传来自其父方导致生精障碍的基因。还有的报告发现ICSI男性子代中尿道下裂畸形的发生率比自然妊娠的婴儿高,而且ICSI子代新发生的染色体异常比例有所升高。因此笔者建议在作ART,尤其是ICSI时,应当有遗传学家及男科学家的密切合作。

  目前对ART的主要顾虑之一是通过ART出生的婴儿是否发育异常,有无出生缺陷的增加。最近的研究发现,ART可能干扰了基因组印迹的重建过程,而导致先天缺陷增加,例如Beckwith-Wiedemann综合征(脑疝-巨舌-巨人综合征), ART后的发生率是自然妊娠的4~6倍。

  除出生缺陷外,人们还担心ART后是否对子代成年以后的体格、生理、心理、行为、认知及生育功能有影响。例如ART中若发生抑癌基因失活会导致多种肿瘤,包括视网膜母细胞瘤及急性早幼粒细胞白血病等。此外,近年来人们越来越关注睾丸发育不良综合征,一般认为环境雌激素是其主要原因,但也有人认为ART中造成的人为高雌激素状态也可能是子代发病的一个原因。

  还有卵巢过度刺激综合征、急腹症、生殖器肿瘤、活性氧的损伤、表观遗传学改变等,都是人们不得不面对的辅助生殖的潜在风险。

  ART新的争议何其多?  

  在当前医学研究领域中,没有一种技术像ART那样可以引发那么多的伦理、法律与社会的争议。随着ART的技术进展,新的争议热点也不断出现。

  理论上来说,采用ART以后最多可以给后代带来2个父亲(遗传学父亲及抚养父亲)及4个母亲(遗传学母亲,孕育母亲,抚养母亲及胞浆移植和原核置换后的线粒体DNA遗传学母亲)。由此还会带来如何对待高龄男性、单亲、近亲及同性恋者能否通过ART生育,以及配子买卖、子宫租赁及所谓“名人精子库”等诸多复杂的法律问题。

  人的生命始于受精还是始于着床,抑或只有出生以后才算生命的开始。如何在法律上界定受精卵与早期胚胎的地位。那些没有被采用的配子与胚胎该如何处理,是否同意将这些胚胎进行科学研究,是否可以将这些胚胎捐赠给其他的不孕夫妇,是否可以将这些胚胎冷冻保存以备将来自用或他用,是否可以销毁这些胚胎,而又由谁有权来作出决定,若用这些胚胎进行科学研究后取得了科研成果,谁应当是知识产权的拥有者。

  理论上可以用PGD剔除有遗传缺陷的胚胎,但遗传病种类繁多,如何确定最合适的PGD筛选指标,不同人群的筛选指标是否应当有所区别。PGD也可用于选择后代的性别,如若用于性别选择将会造成严重的社会影响,这又该如何避免与制约。

  婴儿设计,这又是一个最新的热点话题,例如对于有家族性乳腺癌史的妇女,为避免子代带来乳腺癌易感基因,可以先作IVF,然后用PGD筛选无乳腺癌易感基因者作选择性的ET,这样可减少后代患乳腺癌的几率。不少人十分赞同此技术,因为有1/5的乳腺癌患者有家族史,但也有不少人反对,因为还有4/5没有家族史,况且有家族史者也不一定患病,易感基因与肿瘤发生也无必然联系,更重要的是这种做法是销毁胚胎而不是治好胚胎,这又回到胚胎的伦理与法律地位问题。

  最后,ART是一种比较昂贵的卫生技术,ART在中国卫生资源的配置中究竟应放在何种地位,有无必要进一步研究开发更为简便与价格低廉的ART技术。如何在中国建立一个分级咨询、筛查与转诊的有效机制,如何在中国对ART作合理布局,以充分发挥有限卫生资源的最大效益。

  总之,每一个新技术的出现必然会带来一系列与之相关的伦理、法律、社会与资源分配的思考;每个国家也必须制定既符合国际共同准则又切合国情的规范与准则。然而,制定规范与准则的目的不是限制科学与技术的发展,而应为其健康发展提供宽松有序的支撑性政策环境。同时,规范与准则也不可能一成不变,必须不断审时度势,及时修订,逐步完善。 
  
 

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