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医院伦理建设到了必须推动的时候

2019-07-12 11:38:24 来源:健康报

  □本报记者 张昊华

  本版7月5日刊发了《医学与哲学》杂志社名誉主编、大连医科大学教授杜治政的署名文章《当代医院发展面临伦理挑战》。围绕杜教授提出的医疗机构伦理问题,以及由此带来的医务人员的伦理困境和患者利益保护等问题,《医学与哲学》杂志社与健康报社近日在京联合主办了医疗机构伦理学术研讨会。会上,来自医疗机构的管理者、临床专家和医学高校的人文学者等围绕医疗机构伦理的内容、意义、实践等问题进行了深入研讨。本期,我们将研讨会的部分内容分享给读者。——编者

  圆桌嘉宾

  张抒扬 中国医学科学院北京协和医学院副院校长

  李义庭 北京医学伦理学会理事长、首都医科大学原党委副书记

  张金钟 天津中医药大学原党委书记

  张喆 北京大学医学部心血管外科学系主任,北医三院延庆医院副院长、北医三院心脏外科副主任

  曹婧文 北京协和医学院人文和社会科学学院副院长

  许兰萍 首都医科大学附属北京朝阳医院主任医师

  周光峰 北京积水潭医院烧伤科副主任医师

  母双 北京大学人民医院伦理审查委员会办公室副主任

  赵励彦 北京大学医学部伦理委员会副研究员

  张海洪 北京大学受试者保护体系、北京大学医学部科研处助理研究员

  赵明杰 中华医学会医学伦理学分会主任委员、《医学与哲学》杂志主编

  1

  医疗机构伦理建设迫在眉睫

  周光峰: 医院原本起源时是为一些穷人、流浪者提供食宿和医疗服务的地方。但是现在医院必须要自负盈亏了,加上一些新药、新材料、新技术的涌入,看病费用确实要比以前贵得多。医院的经营过程中掺杂了经济利益,院长必须要有经营的头脑。这与医院原本的慈善宗旨其实是有矛盾的。因此,在医疗机构的层次上,加强伦理建设,我觉得非常必要。

  不论是医疗机构,还是每一个医生,都需要伦理作为心中的底线。但知易行难,你知道什么是对的,但现实中有好多因素可能会阻碍你按照理想的价值理念去做事。比如,治疗病人,我比较愿意采用能简单就不复杂,能安全就不冒险,能保守就不手术的方案。对于某些以前需要手术才能愈合的伤口,我采用一些新的药物和方法,通过换药治疗也一样能达到愈合。

  病人来看病是要有成本的,我认为第一类是身体的成本。烧伤病人的手术通常需要从自身健康的部位切取组织来修补创面,并且还有移植失败的风险。第二类是费用的成本。第三类是时间的成本。其余的如心理不适,失去工作,家庭矛盾等等也属于病人的就医成本。我认为,要为病人节省成本,须从第一类开始!其优先顺序递减。而不是本末倒置,为了节省时间,而不惜工本地做手术,同时极大提高了费用。但不论从考虑医院整体经营的角度,还是从发展个人手术技术的角度,或者从周围的医生群体的价值观来看,我的想法可能是小众的,是需要承受压力的。

  许兰萍: 我来自临床,看到的问题还是很多的。举个很简单的例子:去年年底,某医院有个专家督导,要评选医院医疗抢救的成功案例。其中一个案例发生在产科。产妇危重,十几个科室联合参加抢救,花费了26万元,人也没有救回来。

  实际上,从专业角度来看,这个产妇当时已经中脑死亡了,没有抢救价值了,这样的抢救其实是在浪费医疗资源。但当时很多媒体报道:一名40岁孕期34周的危重孕妇送进急诊,此时该名孕妇呼吸心脏骤停已过去1个小时。十几个小时、十几个科室、三十多名医护人员、输血过万毫升……一个个令人心惊胆战的关键词背后,是医护工作者创造了一场将一名高龄孕妇和女婴从鬼门关拉回来的生命奇迹。报道称抢救成功。

  所谓成功是什么?是药物呼吸机支持、心跳呼吸保存。那么,为什么大家还要这样去做?从管理层来看是为了降低产妇死亡率(11/10万)。而背后体现的则是集体无意识状态,是追名逐利,是浮躁的医风,是噱头,是救死扶伤的异化,是反科学,反伦理。从患者的角度来说,这名患者是外企高管,经济实力很好,家里也不在乎花了多少钱,消耗了多少社会资源。如果医生没有和家属充分沟通,家属不知道患者已经没有救治意义了,他当然会选择继续治疗、继续抢救。

  张抒扬: 针对类似这样的抢救案例,医院应召集参与抢救的医生和护士开个闭门会,认真总结经验与教训。另外,也要追踪患者,评价救治效果。

  张喆: 我们对所面临的医学伦理问题的思考应该有前瞻性。几年之前我有个心脏术后的病人对我说:“张大夫,我以后可能不在北医三院复查了。现在去有些医院就跟旅游一样,到那办完住院手续,医院就组织我出去玩。化验与检查一项没做,但报销所需的病历资料一应俱全。”这实际上就是后来被曝光出来的医保造假问题。现在开始解决这个问题实际上已经明显滞后了。

  现在我们去做体检,费用可以从几百块钱到几十万块钱不等。很多医疗机构已经把体检收入作为最为挣钱的部门在经营。这为他们带来可观的收入,但这些名目繁多的检查在多大程度上起到疾病预防的作用,没有人去客观衡量。从某种角度上讲就是巨大的浪费与医学伦理的缺失。体检该如何规范管理、规范经营?这是需要我们尽快形成前瞻性方案的。

  赵明杰: 我们观察到很多问题确实是存在的。有一天晚上10点钟我陪着老师去做CT,我当时纳闷CT怎么能约到晚上10点。恰好当时科主任还没走,他告诉我,CT室是机器不歇,医生三班倒。我就问下半夜谁做CT呢?他说是住院病人,专门找护工到预约时间叫醒并陪同做CT。我问了几个医生,CT检查的阳性率是多少?他们说大约20%。这就是问题!

  过度检查在很多临床科室都是普遍存在的,这样就形成了一个链式的增收,医院、科室和医生的收入都增加了。在利益和收入面前,各个层面都达到了高度默契和一致,而病人的利益在此就显得微不足道了。但这样的做法根本就是没有伦理底线的做法。

  2

  医院伦理要成现代医院管理制度第一要义

  张金钟: 仅仅靠医院自己来解决伦理问题,难度比较大。要医院在经营过程中坚持伦理原则,首先要用对医院的评价标准来正确引导。要强化不同级别医院的职能、差异和评价标准。比如现在推医联体建设,政策设计的初衷是好的,但是实际运行过程中常常是往上转的多,往下转的少,造成大医院门诊量明显增加。大医院是解决危重、疑难、复杂疾病的诊治问题的,可有些常见、多发疾病的患者也往大医院挤,在大医院诊治,造成了医疗资源、卫生投入的浪费。这有违政策设计的初衷。

  如果我们评价医院的标准能充分反映对医院、对医生的道德要求,医生的工作不用背负经济指标,很多问题就能理顺。比如,现在大医院分科很细,专科规模越做越大,相同的科室用某某科(1)、某某科(2)区分,存在两个相同科之间抢病人的问题。所以,要在医院管理体制、机制的构建上下功夫,要在对医院的评价标准上下工夫。

  张喆: 医院的伦理经营就是口碑经营。如何做到口碑经营,最核心的就是要回归医疗服务的本质。需要通过评价医疗服务实际效果的标准来评价与约束医院的行为。

  医院不能简单地用“算账”的思维去管理。比如,在购置或者申请设备的时候,有一个很重要的考核指标——多少年能够收回成本。这在一定程度上是有悖医学伦理的。但在现今阶段,如何经营好医院确实不是一个简单的问题。医疗服务是专业性很强的行为,不同于以顾客的满意为标准的服务员,医院也不是一个单纯经营服务的地方,经济指标考核方式显然不适宜于医生。

  现在,一个手术机器人每年的维护费至少几十万,医院为了让手术机器人充分使用,要求相应科室在所开展的手术中必须在一定比例上采用机器人。那么值得深思的是,当医生选择该术式时,这种管理要求是否已经影响到医生的独立判断了呢?同时,接受机器人手术的病人是否因这项昂贵的技术真正获益了呢?最近权威医学期刊《The New England Journal of Medicine》的相关研究发现,机器人手术存在着很大问题,其适应证的选择应该与这些问题直接相关。

  现在很多医院都热衷于做科研、写SCI文章、做专利转化。这对于提高医院的学术水平是有一定促进作用的,但现今众多的医院排名与考核有多少是把医院最本质的伦理原则作为指标去考量呢?这值得我们大家反思。

  张抒扬: 我想医疗机构伦理建设已经到了一定要管、一定要推动的时候了。全党正在开展“不忘初心,牢记使命”主题教育活动,我们不能忘记我们的初心是什么,医院的初心就是治病救人,救死扶伤,为人民的健康谋幸福。医院发展的根本宗旨就是一切为了患者。物质文明快速发展的同时,我们一定要重视精神文明建设。否则,在科技高速发展阶段,由于科技使用不当,很可能造成对病人的损害。

  现在医院不少问题的出现是由于不重视伦理导致的。我们无论是开展一项新技术应用于临床,还是开展一项临床研究,一定要把患者利益放在第一位,尽我们所能保护患者,使患者不受伤害。我们医院正在开展大型医疗设备成本核算工作。为什么要成本核算?因为要控费,减少诊疗过程中病人不必要的花费。其实,这也是看出医生的水平,也就是任何一项检查都是有适应证的。掌握好适应证,明显提高检查的阳性率,否则,就要考虑患者是否有必要做该项目。这样管理、规范医生医疗行为,也能明显降低过度检查带来的不必要花费。

  医疗机构伦理是对每一位医务人员的医疗行为的最基本要求,也反映了医院管理的根本精髓所在。医院最高管理者的坚持与追求,其实很大程度上代表了医院文化的核心价值。医院伦理建设应当成为现代医院管理制度的首篇之一,要成为各个医院、各个部门工作的指导思想,能时时体现在医生日常诊疗工作中。

  曹婧文: 医疗机构本身必须要有伦理规范。我们现在对于一些指标、数据的考核应该慎重。我们常常看到的只是数字本身,却没有看到数字背后的意义。比如说对一家医院的门诊量该怎么评价。我以前在山里面看不起病,现在国家富裕了,我有机会看看专家,有机会享受更好的服务。从这个角度来看,我们可能还不能简单地去想门诊量越低越好,一定要把它降下去。我们如何评价一家医院的门诊量,是需要科学判断的。

  许兰萍: 现在医改设计的初衷非常好,降低老百姓的药费负担,但是可能对医院来说,少了药费收入就需要从其他方面挣钱。再比如说,医保要控费,原本10种慢性病一次可以开一个月的药,但是现在每次要减到只开半个月的量,门诊量肯定会增加,因为医院挣的是医事服务费。很多问题我们要思考其背后的原因,医改在全世界都是个难题。

  周光峰: 举个例子,我们烧伤科近十几年来,一直用着一个外用药,效果非常好,很多深度的创面,顽固的经久不愈的创面完全可以用这个药换药愈合,而不必手术。但是去年医改要求药品要降价50%,重新来竞标。这导致这种药退出了我们的药房。这药本来卖60多块钱,降到30多块钱,药企认为完全无利可图,后来把生产线都停了。

  我听说这事之后,一时又找不到替代品,特别着急。难道治疗水平一下又要退回到十几年前了?我跟我们一个同事两人找到他们公司,自己掏钱买下他们库存里所剩下的所有药。买回来以后用在我的门诊里,也不向患者收钱。我为什么要自己花钱这样做?因为治疗效果好。作为医生,每次打开伤口能看到比上一次有进步,看到这样的效果,我心情非常愉悦。

  现实中就是存在这样的问题。原本用几十块钱一支的药就能解决的问题,现在因为没有那么有效的药了,有些创面门诊换药效果欠佳的话,只好做手术解决。要知道,医院的药费虽然降了,手术费却要涨起来了,病人的利益可能就得不到最好的保障。

  李义庭: 医改过程中确实出现了一些新情况和新问题。我觉得首先要明确一点:医患是命运共同体。如果说一方利益受损,另一方肯定受损。上海仁济医院医生被铐走的案例就能说明这一点。我觉得要在我们医疗机构竖起建设医患命运共同体的旗帜。医患之间要相互尊重,平等互信;真诚合作,利益共享。

  与此相对应,医院的伦理管理要把医务人员、患者都纳入其中。医院要关怀病人,也要关怀医生。把伦理管理作为医院管理的重要内容和重要手段,强化在管理过程当中实施。

  母双: 我是一名呼吸科医生,同时也是一名从事伦理审查工作的人员。近30年来一直与何权瀛教授团队在常规医疗工作之外坚持做着对哮喘患者三位一体的健康教育管理工作。在过去很长的一段时间,在技术和经济为主导的环境下,这是一件非常不容易的事情。

  我听说我们学界有名院士级的专家以前只做常规医疗的时候,一次专家门诊大约会给医院带来6万块钱的经济收益,但是做了对慢病患者的健康教育之后,医疗费用逐渐降了下来,一次门诊可能只有一万块钱的收入了。虽然他在门诊做慢病患者健康教育符合一个医生的医德,很受患者欢迎,从疗效方面也体现了他的医学水平,但是他所在的医疗机构对其门诊收入降低这一现象却是不满意的,因为医院领导有创收的压力,他们有经营医院、给大家发奖金的职责。在这种情况下,公立医院该如何体现它的公益性?又能在多大程度上体现公益性?这一点非常值得思考。

  医疗机构按照国家要求,开展各种类型的伦理审查工作,这仅属于医疗机构经营伦理的范畴,是他律的部分。对于医疗机构而言,还要考虑伦理经营,这属于医疗机构自律的范畴。医疗机构应以法律为底线,做合法经营;同时,医疗机构的道德水准要高于法律底线。医疗机构在经营过程中还应从伦理视角区分哪些是医疗机构有能力做到(can do)的事情,其中哪些是符合伦理真正应当做(should do)的事情,划定出界线。此外关于医联体,政策初衷和实际运行情况之间也有不少差距。

  因此,国家在医疗机构伦理经营方面要有政策导向,同时要建立和实施相应的评价标准。单纯依靠医疗机构自律做好伦理经营并不现实,只有国家的政策导向和评价标准有机结合才能更好地落实医疗机构的伦理建设。

  赵明杰: 搞经营、搞管理必须有规则,有评价系统。医院的第一要务是什么?伦理学应该有预见性,不能等出了事再制定规则。

  现在公立医院运营成本里的7%~8%是国家投入,剩下92%全靠自己挣。中国大部分的卫生资源集中在公立医院。当公立医院大部分要靠自己挣钱的时候,它的逐利恐怕就很难避免。现在某些地方搞医联体,那些转上来的人为什么转不下去?其实本质上还是利益在作梗。

  3

  医疗机构伦理建设是一个系统工程

  张抒扬: 协和医院为什么挂号难?全国各地疑难重症患者涌向协和。这些患者来医院常不知道该找谁去看病,即使知道医生是谁,但挂号难是一个现实情况,因为患者太多了。我们为了帮这部分病人解决问题,就在门诊设立了一个疑难罕见病咨询门诊,来这个门诊的患者,得到很多帮助。有效分诊,帮助预约合适的医生,特别疑难罕见复杂的病人可直接预约到MDT(多学科诊疗模式),初诊时就能享受到多个专科十几名专家和教授的联合会诊,这样一个大会诊,只收一次性挂号费800元。我们没有一个专家教授关心自己来会诊赚多少钱,唯一关心的就是患者能解决什么问题,想最大限度帮助患者和不幸的家庭。因为大家就是为了解决患者的问题。这种职业精神必须深植于医院的每一位员工心中。

  赵励彦: 我们要考虑医疗机构的伦理问题,但更重要的是如何让这些伦理原则落地。比如北京协和医院开展的针对疑难重症患者的MDT门诊。这种模式并没有对外保密,但是别的医院简单照搬过去能实现吗?不能。因为硬件水平不够,软件水平也不够。协和医院是多少代人多少年的资源投入才建成的。所以,我希望,当我们有了伦理原则后,能够进一步去深入思考如何让这些原则落地,变成大家都能自觉操作执行的东西。

  张海洪: 我们探讨“伦理”的时候,可能需要进一步澄清“伦理”的内涵和外延。在准确理解伦理规范和伦理价值的前提下,需要我们更加积极和主动地推进伦理的创新实践。既要强调明确的伦理规范,同时也要强调相应的配套支持,确保从规范到实践的顺利转化和实施。推动机构伦理建设,营造伦理氛围,需要政府、机构、个人各尽其责、协同努力。此外,应鼓励和加强机构伦理建设及伦理实践的交流与分享,形成一种你追我赶的氛围,彼此借鉴,共同提升。

  医疗机构对于社会应当是有责任的,比如对于耐药问题、抗生素滥用问题,医疗机构应该如何看待和解决?医疗机构对于社会整体的公共卫生问题应该负有责任,更应主动、积极地作为。

  赵明杰: 本次研讨会的目的就是要为“既维持医院的运营,调动医生的积极性,又要最大限度地维护患者利益”提供伦理策略。一个成熟的行业应该有自律,而不是仅仅靠外力约束。医疗机构伦理是一个系统工程,医疗机构的管理也需要文化的积淀。希望通过我们的发声推动相关制度的建立,助力医疗机构坚守初心和使命。

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