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院感管理的“协和经验”(下)

把风险消灭在每一个细节中

2018-04-30 03:27:46 来源:健康报
  □记者 段文利 通讯员 刘晓坤 傅谭娉

 高效运行的院感管理体系

  每天下午1时30分是北京协和医院院感办工作人员准点登录“数字化医院信息管理系统”的时间。在“院感管理”界面点击“多重耐药菌监测”选项,系统会自动推送当日全院多重耐药菌检出情况。以2月28日为例,全院共报告多重耐药10例,散在9个病房,无聚集情况。工作人员马上将每位病人的耐药情况电话通知至所在病房,感控医师开出床旁隔离医嘱,感控护士落实接触隔离措施,包括病人“院感”标志、独立使用的消毒液等措施马上到位。碰到耐万古霉素肠球菌病例,工作人员会立即到病房督促隔离措施的落实,并将处置情况当日详细记录在信息系统。

  以上多重耐药菌监测是医院通过将检验科LIS系统与医院管理HIS系统对接实现的。新上线的医院感染监测信息系统还提供疑似院感病例监测、环境卫生学监测、血源性职业暴露报告管理等的日报,使得院感防控工作更加精准、高效、常态化。

  该院建立了一整套完善的感控管理指挥体系和高效运行的应急机制。在国内很早实行包括感染管理委员会、感染管理办公室及科室感控小组在内的三级管理体系。由医务处、院感办、护理部、临床科室、消毒供应室、手术室、检验科、药剂科、器材处、后勤保障处等部门负责人组成的院感委员会,负责宏观政策及年度计划的制订;由科主任、护士长、兼职感控医生和兼职感控护士组成的科室感控小组是重要的执行层。由感染内科医生、微生物专家、流行病专家及临床药师组成的专家团队是院感决策的技术平台。感染内科医生负责疑难感染病学诊断,微生物专家提供病原学诊断,支持临床从经验用药尽快转向目标性治疗;流行病专家通过上下链的溯源作出传播途径分析;临床药师从抗生素配伍、剂量等出发,指导全院安全合理用药。团队成员从各自专业出发,为医院感染筑起了坚固的防御长城。

  重视院感工作也是协和的优良传统。早在20世纪80年代,北京协和医院感染内科王爱霞教授就在全国内科年会上呼吁医务人员要重视手卫生,这是中国学者关于院感工作的最早发声。1988年,检验科微生物组在陈民钧教授带领下,与王爱霞教授联合,在国内最早开展院内细菌药物敏感性监测,迄今坚持30年。

  自2015年以来,全国细菌耐药监测网质控管理中心、抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会办公室,先后落户北京协和医院,指导全国开展质量管理和相关研究工作。

 问题常常就出在细节上

  十几年前发生的一个病例,让重症医学科柴文昭副教授迄今难以释怀。一位老年男性患者因股骨颈骨折入院,手术很成功,术后却发生了严重的肺部感染,最后没能抢救过来。为什么有的患者住进ICU,前3天治疗与原发病相关,3天后却转入抗感染?治疗原发病的同时有没有给病人增加新问题?这个问题一直触痛着柴文昭的神经,也由此开启了他对感控的求解。

  一位60多岁的男性患者在其他医院接受了成功的心脏手术,术后因高烧不退、呼吸衰竭而转入北京协和医院重症医学科。肉眼看伤口长得不错,但是抗生素对感染丝毫不起效,问题在哪儿?查房中,柴文昭仔细盯着手术缝合部位察看,上手轻轻触碰了一下,缝合部位居然裂了一个小口子,再碰一下,口子裂得更大了,一股脓液从里面溢出。感染的根源找到了。在与心外科、整形外科、麻醉科、手术室等的密切合作下,经过几天精心的清创、引流,再加上抗生素治疗,病人很快康复。

  一次次严重感染的成功纠正,让柴文昭坚信,对感染灶采取彻底的引流,降低患者的菌负荷是治疗重症感染的关键。“臭水坑里喷香水,臭水坑就能变香吗?同理,感染灶不彻底清除,抗生素就不能很好地发挥作用。”柴文昭打了个形象的比方。

  重视开刀,但对病人术后的管路管理简单粗暴,结果遇上重症感染就乱了阵脚。“这就是上面打着小领结,底下穿着开裆裤,这种态度要不得。”柴文昭说,与“高大上”的诊疗新技术相比,手卫生、接触隔离、无菌操作、环境消毒等感染控制措施却被严重忽视了。可问题恰恰就出在细节上。院感就是这样,做好了不见得出彩,做砸了却关乎病人的性命安危。

  导管相关的血行性感染是与现代医学相伴而生的另一个魔鬼。对待这只“猛虎”,柴文昭总结了“封闭感染入路”六字招数。从院外带入导管的处理,到新导管的置入、使用、穿刺点的管理,他们都制定了严苛的规范,并通过教学、监督、反馈等一系列手段确保这些规范在临床得到充分落实。正是这些琐碎的细节让北京协和医院重症医学科导管相关的血行性感染率远低于国际水平。




 院感控制怎么强调都不过分

  正是基于对院感管理意义的认识,该院近年来不断加强对感控工作的重视和投入,让“人人重视院感、严格落实感控”成为常态和共识。各病房的感控护士就像院感的“前哨”,一刻不停、尽职尽责地盯紧了医生、护士及护理员的洗手和无菌操作。为了调查手卫生依从情况,医院聘请第三方公司人员,身穿白大衣“混迹”在病房的各个角落里暗查,将最真实可靠的洗手情况反馈给临床。“我院临床医护人员对院感有很高的敏感度,一旦出现相邻病床患者有类似症状,反应迅速,马上就会请医务处、院感办、感染科、检验科等前往会诊。”该院检验科主任徐英春教授说。

  一位80多岁的老太太骨关节置换术后,关节部位不幸发生感染,引流出大米粥样脓液。检验科微生物组技术人员获悉后马上到床旁采样,很快报告为分枝杆菌感染。这种细菌极易通过手、手套、抹布、消毒液等造成接触传播。在医务处、院感办指挥下,相关科室全力配合,病人当晚被安置到隔离病房。由于病原学诊断及时、隔离措施到位、传播途径斩断、抗菌药物对症,老太太很快康复,未波及他人。

  北京协和医院一项针对住院患者横断面调查的结果显示,2012年~2016年,医院感染现患率分别为6.67%、6.33%、5.66%、5.16%、4.65%,呈逐年下降趋势,表明医院感染管理与控制效果显著。

  北京协和医院院长赵玉沛院士说:“在全球化背景下,面对多重耐药的严峻形势、输入病例的防控风险、病毒变异及疑难危重病等的挑战,医院感染控制工作无论怎么强调都不过分。院感工作又是一项系统工程,需要医生、护士、检验、后勤及行政人员全员参与。因为病人冲着协和解决疑难重症的能力和口碑而来,我们不能让病人失望。只有做好院感,才能更好地为医疗质量和病人安全保驾护航。”

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