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经静脉冷激光技术助力

拔除植入28年起搏电极

2018-04-08 08:22:27 来源:健康报
  □本报记者 王潇雨 通讯员 房琳 梁静
  近年来,随着心律植入装置(如起搏器、植入式心律转复除颤器、心脏再同步化治疗等)应用数量增多,植入装置感染及电极故障的问题日益凸显,如何处理已成为临床棘手问题。起搏器电极拔除也成为介入治疗难度最大、风险最高的心脏手术之一。最近,北京安贞医院周玉杰教授团队应用国际最先进的经静脉冷激光技术,成功为患者微创拔除植入体内28年的起搏电极导线,目前患者状态良好。
  患者是一名57岁男性,28年前因为先天性心脏病接受了房间隔缺损修补术,术后因并发症植入了心脏永久单腔起搏器。由于起搏器的寿命只有7年~10年,他先后因电池耗竭于术后9年、18年两次更换起搏器,因为电极工作状态不佳,还重新植入了新的心室电极。
  两年前,因电池耗竭,该患者需第三次更换起搏器并再次植入新的心室电极。这次术中造影发现,由于反复的手术操作,起搏器植入的通路右锁骨下静脉已经多处狭窄,甚至完全堵住了,为了挽救生命,不得已穿刺左锁骨下静脉植入新的心房和心室电极。
  “患者还年轻,未来几十年生活中还将更换2次~3次起搏器,甚至需植入新的电极。目前,患者体内已有5根电极,两个起搏器,右锁骨下静脉闭塞,左侧锁骨下静脉到上腔静脉处畸形。静脉通路的闭塞意味着堵住了患者未来生的希望。且植入时间最长的电极已有28年了,与周围组织粘连严重,拔除困难,而且右锁骨下静脉多处狭窄,远端闭塞,极大增加了电极拔除风险。”周玉杰介绍,电极拔除的风险远高于电极植入,且植入年份越久,电极与血管壁和心肌的粘连越严重,拔除电极的过程中出现血管撕裂、电极断裂、心脏穿孔、心包填塞、大出血等严重并发症的风险越大,甚至需要外科开胸拔除电极。
  据了解,经静脉激光鞘电极拔除术是近年来国外开展的新技术,激光鞘顶端采用可控的激光能量替代机械性推进力,在准分子激光的作用下,使电极和其周围的心肌、沿途血管游离开来,显著降低拔除电极对心肌及外周组织的损伤,同时大大缩短手术时间,增加手术安全性及成功率,避免了部分患者开胸取电极的风险,在国外已成为经静脉拔除电极的首选方法。但目前该技术仅在国内少数医疗机构开展。多数医生选择更换起搏器时,植入新电极,旷置废弃电极,后果就是患者体内遗留数根废弃电极,不仅增加感染几率,还可导致血管狭窄甚至闭塞,从而引起一系列严重的临床问题。
  “在过去几年中,我们首次在全国应用准分子激光治疗高危复杂的冠状动脉病变,并先后开展了心脏室壁瘤封堵、经皮主动脉瓣膜置换术等尖端手术,已有多次的多学科、多科室合作经验。同时我们还邀请了世界拔除电极导线第一人,美国克利夫兰医学中心的维尔科夫教授联合手术。”周玉杰说。
  经过两周的筹备,手术室、麻醉科、导管室、超声心动科和技术工程师等通力合作,心外科、体外循环保驾护航,手术有条不紊地进行。手术团队对暴露与组织粘连严重的电极,通过特有的钢丝锁定系统固定电极,准分子激光鞘缓慢通过狭窄的血管,到达电极和组织的粘连处,此时最为重要,靠的是术者的手感配合激光独特的光化学、光热学及机械能的销蚀作用,使电极拔除。
  随着植入10年、20年的电极依次拔除,患者胸部影像越来越清晰,最后一根植入28年粘连最严重的电极也顺利拔除。在这根电极拔除后,患者突然血压下降。周玉杰一边指挥麻醉师调整血压,一边输入液体抢救,反复观看影像并快速逐一排除所有可能出现的并发症。终于,患者血压恢复正常,并确认没有心包填塞等并发症。整个手术过程不到两小时,拔除每根电极时间不到20秒。

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