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沉睡的医保个人账户期待唤醒

2018-02-08 04:36:24 来源:健康报
在一家医院门诊大厅里,患者用医保卡完成医保个人结算。本报记者张丹摄
□首席记者 叶龙杰
近期,有关医保基金的新闻频频让社会各界捏了几把汗,先是去年年底一些地方对医疗费用过快增长的控制导致了对医保基金是否穿底的担忧,再有近期个别医院套取医保基金的行为被查实,更透露出医保管理存在的巨大漏洞。方方面面的信息集合起来,都隐隐指向今后医保基金可能不够花的处境。然而,在医保名下,一笔数额巨大的资金多年来默默运转并且不断累积增大,甚至让管理者产生花不出去的烦恼。这笔资金,长期趴在医保个人账户里面,被人冠以“睡美人”的称号,期待着唤醒。
 
参保人之惑
近日,前往北京旅游的罗先生因身体不适到医院就诊,通过查询惊奇地发现自己的医保个人账户累计结存了15000多元。罗先生想把这笔钱提取出来作为在北京的就医花费,经电话咨询深圳市医保管理部门,被告知不能这么做。
根据《深圳市社会医疗保险办法》,城镇职工医保参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、地方补充医疗费用、在定点零售药店凭本市市内定点医疗机构医生开具的处方购买医疗保险目录范围内药品的费用。如果违规使用,则可能有骗保的嫌疑。
深圳市医保管理部门的人员在电话中告诉罗先生,医保个人账户也是社保基金的一种记账方式和管理方式,它是供参保人本人使用的定向专项基金,只有在参保人死亡的时候,个人账户的余额才能作为法定遗产来继承,在此之前个人账户的钱都是属于医保基金的钱。如果非法使用个人账户资金,最终侵占的是医疗保险基金,也是侵占了其他参保人的利益。
听到这样的答复,罗先生感觉很不理解,自己参加工作已有10年,每月按时从工资中扣缴一部分的钱缴纳城镇职工医保。“既然是个人账户,那么这笔钱就应该是自己的财产,可以随意处置。”
工作10年期间,罗先生仅仅到医院看过几次门诊,用医保个人账户的钱支付了所需的费用。“当时觉得这个制度很方便,无须个人在看病后再掏现金。但如果结存这么多,就有点不合理了。”罗先生说,查阅规定后发现,医保个人账户里的钱按活期存款结息,利息太少,相当于资金闲置,感觉十分可惜。
然而,怎么才能取现呢?网络上有“医患合谋套取医保基金”的报道,也有各地打击药店贩卖粮油等日常用品的新闻,显然处罚也是严厉的。《社会保险法》规定,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额2倍以上5倍以下罚款;违反规定构成犯罪的,依法追究刑事责任。
 
多数地区有使用限制
医保个人账户来源于1998年国务院颁布实施的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。这份文件规定,基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成;职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人账户;用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户;统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围,分别核算,不得互相挤占。根据《决定》,医保个人账户主要用于统筹基金起付标准以下的医疗费用、门诊费用的支付。
此后,在建立城镇职工医保的过程中,各地出台了更为详细的管理规定,对医保个人账户也有不同的表述。以《北京市基本医疗保险规定》为例,该文件明确“个人账户的本金和利息为个人所有,只能用于基本医疗保险,但可以结转使用和继承”;《深圳市基本医疗保险规定》则再次强调“基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成”,明确封闭使用,但未对医保个人账户的所有权进行明确阐述。
由此,医保个人账户在国内各地的使用也出现了差别。在强调医保基金属性、封闭使用的地方,年年强调打击药店违规贩卖粮油等日用品的行为,只允许用于在定点医院、药店看病买药,不能取现;在明确承认“个人所有”的地方,以北京为例,医保个人账户里的资金多是参保市民自由支配,用途实际上未作限定,当地城镇职工参保人员能够直接从医保存折中取现;也有一些地方做出灵活调整,比如天津规定,按照统账结合模式参加职工基本医疗保险的人员,其当月个人账户金额的70%实行注资管理,由社会保险经办机构按月划入本人社会保障卡金融账户,参保人员可自行提取。但从各地实践看,国内绝大部分地区的管理方式与深圳市趋同,对医保个人账户资金有严格的使用限制。
在封闭管理的过程中,年轻参保人员由于患病率低、使用范围有限,往往容易淡忘这部分资金的存在。在全国范围内,医保个人账户累计结存的巨大身影却屡屡引发关注。《2016年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》显示,截至当年年底,个人账户积累5200亿元。而在2012年,全国医保个人账户累计结存2697亿元。4年就已经增加了1倍。按此速度预测,截至2017年年底,全国医保个人账户累计结存有望超过6000亿元。
 
问题早已浮现
6000亿元可以干什么?根据人社部数据,2017年我国城镇医疗保险(包含城镇职工医保、城镇居民医保)的收入为17690亿元,支出为14299亿元,两者相减当年结存3391亿元。6000亿元的医保个人账户基本相当于城镇医疗保险两年的结存额度,接近当年支出的四成。
这笔资金起步于1998年。国内学者普遍认为,1998年我国启动城镇职工医保制度,提出设立医保个人账户,主要考虑当时医保的覆盖面、筹资标准和信息化水平较低,只能向住院患者开放,为减轻参保人员门诊看病负担并激发参保热情,设置个人账户作为补充。同时,个人账户使我国的医疗保险制度由过去的现收现付制向部分积累制转变,更加强调个人责任,强化了参保人的成本意识,促进医疗资源合理使用,也有利于参保人员形成一定规模的个人账户积累,防范老龄化的风险。这些指向都具有积极的意义。
“但是这笔钱根据制度安排不能纳入医保统筹范围,无法起到医保基金社会共济的功能,其庞大的规模也表明这部分资金并未发挥最大效用。”武汉大学健康学院副教授王全表示,多年来社会各界已经关注到医保个人账户资金“睡大觉”的现状,随着这笔数额巨大的资金越滚越大,使用效率低下、道德风险频出等问题早已浮现。
据梳理,职工医保个人账户实行20年来,显现的问题主要表现为:一些零售药店诱导用个人账户购买非药商品或进行网上购物;缺乏共济性,年轻人结存多而老年慢性病患者门诊负担较重;退休人员不缴费而从统筹基金划入部分资金作为个人账户,随着人口老龄化加剧,职工赡养比提高,占用医保统筹基金较多,削弱了共济功能等。
2017年年初,审计署对外披露的2015年至2016年上半年医疗保险基金的专项审计结果显示,1.4亿元医保个人账户资金被提取现金或用于购买日用品等支出,涉及539家药店。
 
改革提上日程
如何唤醒医保个人账户,发挥其原本该承担的功能,多年来社会各界一直在进行讨论,更在要不要进行改革上进行激烈的争论。伴随着医疗费用增长和医保统筹资金吃紧,改革的呼声变得越来越大。
建议取消医保个人账户的专家学者认为,医保个人账户已经完成了历史使命,当前存在账户滥用的监管困境,分散了医保制度的资金统筹能力,目前世界上绝大多数国家的医保资金是纳入社会统筹的,并无个人账户设置,其目的就是最大限度地发挥社会共济作用。随着老龄化社会到来、社会经济发展新常态出现、部分老工业基地产业转型,国内一些医保统筹地区已经出现医保基金当期收不抵支的情况,在减轻企业税费压力的总体政策方向下,医保基金通过扩大缴费比例来实现开源的通道已经被堵上,取消医保个人账户实现统筹资金的扩容是大势所趋。
反对取消医保个人账户的专家学者提出,如果取消则需进一步完善门诊统筹制度,提升保障水平,贸然取消可能导致门诊费用的急剧增加。个人账户有助于缓解人口老龄化到来时的医疗保险支付危机,在分担医疗费用和增大资金积累方面仍然具有一定的作用。
无论如何,有关医保个人账户改革的工作已经提上日程。在去年人社部公布的对十二届全国人大五次会议有关建议的答复中,人社部回应,随着经济社会发展、基本医疗保险制度健全以及门诊保障方式的逐步拓展,职工医保个人账户显现一些问题,主要是定位不清、基金共济不足、地方探索不规范、有福利化倾向等,亟须出台政策加以改革。
人社部进一步指出,党的十八届五中全会和“十三五”规划纲要明确提出“改进个人账户,开展门诊费用统筹”的决策部署,并列入2017年中央全面深化改革举措内容。为贯彻落实中央改革任务要求,积极开展完善职工医保门诊保障机制研究,通过梳理现行政策、深入典型地区调查研究、广泛听取各方意见,初步确定了“优化统账结构、规范使用管理、提高共济保障”的政策完善方向。改革的基本思路是:健全门诊保障机制,从个人账户保障向门诊共济保障转型;优化统账基金结构,增强基金的可持续性;适当放宽个人账户使用范围,提升基金保障绩效。

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