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让人沮丧的“痛点”还不少

2017-12-07 07:03:57 | 来源:健康报 | 分享
□本报记者 叶龙杰
不应变成无序就医
我国基本医保县级统筹、部门分属的局面仍未彻底改变,这是跨省异地就医直接结算面临的现实情况。当一名参保人员从参保地前往外地就医时,要获得报销,不仅需要自身信息的流动,还涉及医保基金的转移。在这一过程中,如何规范分级诊疗秩序、合理使用医保基金是最大的挑战。
人社部社保中心相关负责人曾明确表示,为方便公众备案,人社部要求各参保地取消原来需要就医地提供的所有证明和盖章,参保人只需持社会保障卡就可以申请异地就医备案,但地方在落实简化程序上可能需要一段时间,有一个过程。“考虑到医保基金面临的压力,异地就医不应该变为无序就医。”
无论是人社部还是国家卫生计生委,均强调了在跨省异地就医过程中,既应满足确有所需人员的就医需求,也须遵循分级诊疗的制度安排。面对逐年增长的医疗费用,我国三项医保制度面临着基金支出压力增大的严峻形势。知情人士透露,去年全国有100个职工医保统筹地区、111个居民医保统筹地区,医保基金当期收不抵支,还有60多个职工医保、4个居民医保统筹地区累计结余全部消耗殆尽。
先备案、选定点、持社保卡就医,人社部的相关信息平台反复强调上述流程,并公布了全国统一的跨省异地就医登记备案表。备案表上的医疗机构总共只有4栏,这表示参保人员最多只能选择某一地区的4家医疗机构作为定点,而非可以在公布的7801家定点医疗机构随意就医。
此外,在人社部公布的定点医疗机构中,三级医疗机构占比达到90%以上,二级医院和乡镇卫生院、社区卫生服务中心稀缺。人社部正在研究加大基层医疗机构的占比,以满足外出务工人员、异地长期居住人员治疗常见病的需求。
医保审核是薄弱点
在全国医疗资源分布不均的背景下,跨省异地就医是否会导致更多患者向优质医疗资源富集地转移,加大医疗资源稀缺地的医保基金支出压力,曾引发不小的担忧。现实层面的初步统计似乎也能印证这种情况。人社部对跨省异地就医的相关统计表明,医疗资源集中度与就医地备案人数成正比,与参保地备案人数成反比,也就是医疗资源越多的地方吸引了更多的外地参保人员,本地参保人员转外就医较少;在医疗费用方面,以北京为例,北京参保人员的住院次均费用不到2万元,而外地参保人员的住院次均费用超过了3万元,上海也显现了相同的特点。
知情人士表示,这种对比一方面源于外地患者病情较重、需要更多的治疗,另一方面也证明了在跨省异地就医过程中加强医保审核的必要性,而这恰恰是工作的薄弱点。
据了解,在跨省异地就医结算系统上,为满足尽快结算的要求,医疗机构只能先期向参保地传送总费用、个人自付费用、统筹基金支付范围内费用等大类清单指标,再通过网络获取参保地的报销政策、结算指标,由此计算出外地患者的报销金额。在此过程中,参保地医保管理部门无法对诊疗行为的真实性、合规性进行审核,只能依托就医地医保管理部门代为管理。“在当前各地医保经办人力严重不足的情况下,落实就医地管理只能依靠就医地医保管理部门的自觉性和责任感,并无实际约束机制。”这位知情人士说。
更多患者“向东流”
在跨省就医直接结算机制内,无论城镇职工医保、城乡居民医保(新农合),均确立了医保支付范围按照就医地药品目录、医保支付比例和限额等按参保地政策执行的原则,这项规定解决了繁琐的结算报销难题。显而易见,一家医院的信息系统无法承载国内上千个医保统筹地区的药品目录和报销政策,也无法配备足够多的人员来熟悉各地不同的政策,因此跨省异地就医直接结算机制必须在保障参保人员权益的基础上做出妥协。然而,删繁就简虽有利于工作落实,却也给各地医保基金支出增加了不可控因素。
有人预计,这项规定未来会使异地就医患者的实际报销比例进一步提高,患者会选择药品报销目录对自身有利的地区就医,也意味着有更多的患者从中西部转往东部地区,因为经济较为发达地区的药品目录往往品种更为丰富。近期,国内某癌症患者网络交流平台上出现这样一则提醒:在得知自己患病类型之后应马上去了解对应的治疗药品种类,对照各地的药品报销目录和条件寻找合适的就医地,实现自付医疗费用的最小化。
但是,经济较好地区的医保管理相对会更加规范,对患者而言,预期有时候会与现实存在差距。在北京某大型医院,某位来自外地的患者出院之后发觉实际报销比例偏低,由此强烈要求结束结算流程,希望能够带着住院资料回乡报销。因为根据北京市的医保管理规定,药品使用须严格按照适应证才能报销,而在其他医保统筹地区,相关要求较为宽松。“一旦进入跨省异地直接结算,有时候实际报销额确实会比回参保地报销低。”该院工作人员解释说。
可否少缴住院押金
“既然出院能结算了,住院押金能不能少交一点?”在北京定点医院的窗口,经常能听到类似提问。
据记者观察,当前进行跨省异地就医直接结算的患者,在办理入院手续时,无一例外均需缴纳大量的住院押金。患者在反映报销更为便捷的同时,也表示实际负担并未减轻,在治疗过程中遵循的仍是先行全额垫付、再获报销的模式,与理想中的“先治疗后付费”模式有距离,似乎存在医院转嫁资金压力的嫌疑。
在现行机制内,跨省异地就医直接结算,实际上是将患者垫资压力转移到了医院身上,顺利实施需要医院垫付资金,不仅垫付费用高,而且结算周期长。为此,人社部设计了一套省级之间“先预付后清算”的制度——部级经办机构根据往年跨省异地就医医保基金支付金额核定预付金额度;国家卫生计生委则依托中国人寿建立了第三方周转金制度,解决医院资金回笼的压力。
“从当前运转情况来看,财务机制还是比较顺畅,回款速度较快,医院并未出现大规模欠款的现象。”北京某医院工作人员告诉记者,随着机制运转更加顺畅,今后确实可以考虑减少住院押金的缴纳数额。

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