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黄晓军:从一粒种子到一片森林

2017-01-20 08:33:20 来源:健康报
 
“青年医生首先要成为知识丰富、逻辑能力强的‘匠人’,能用现有的医学知识、人文精神,帮助病人解决问题,然后才有可能向解决未知问题的‘医学家’迈步。”图为黄晓军正在查房中。
“黄晓军常常鼓励他的医生们要有担当。但是,担当并不是武断。他常说,医患是一种互动游戏,沟通非常重要。”图为黄晓军正在为患者进行诊治。
□通讯员 徐璐
面对患者,他总是心怀感恩;面对质疑,他总还要“再坚持一下”;面对年轻人,他总想着再“推一推”。
十几年来,黄晓军和团队建立了“造血干细胞移植治疗血液恶性疾病”的新型体系——“非去T细胞单倍型移植”。而今,这个方案被国际同行称为“北京方案”,获2016年中国医药生物技术十大进展之首。在他的领导下,北京大学血液病研究所到2016年已完成了超过3200病例,单倍型移植的3年无病生存率为68%~89%,成为全世界最大的单倍型移植中心。

每次查房都是一次逻辑能力训练
早7点10分,北京大学人民医院清河院区,黄晓军开始查房,身后是14位医生。
一出病房,黄晓军便开始“挑战”他的主治医们。
“体温高的原因是什么?第一要查体温曲线,第二排除感染,第三再考虑免疫性,做好诊断,目标清楚你再考虑你的办法,用药。”
“细节决定成败,为什么还要打干扰素?打多长时间?一周两次还是三次?”
……
黄晓军习惯走楼梯,从11层到8层,查看36位病人的情况。8:30,到达5层会议室开始大查房会议,这时查房的队伍已经扩充到34人。大查房会议往往要持续两个小时的时间,黄晓军继续不断地给他的医生们“挑毛病”:“我给你们提问,答案是什么不重要,解决问题的思路最重要。”每一个汇报的医生都战战兢兢,病人的病史,体温变化,有无皮疹、腹泻,用药情况……一一说明。但这常常遭到黄晓军的批评,原因是“逻辑性太差”。
“汇报病例要进行系统归纳,不要只是罗列症状和用药,要形成诊断。”黄晓军一次次对医生们强调再强调。
在黄晓军看来,“诊断”是临床大夫们首要解决的逻辑关系。但恶性血液病大多病情复杂、变化快,一个症状出来,医生往往难以立刻做出正确诊断。“西医是诊断导向型。如何做诊断鉴别?第一是知识和逻辑,临床上有很多指南。第二靠动态分析,根据病情变化不断评估之前的诊断。第三就是靠经验,你觉得它是什么?然后再用逻辑去证实或证伪。”
“好的大夫就是要能做出预判。当病人情况有好转时,要想到可能出现的危机,当病人看似垂危之时,也不要灰心,要能找出一线生机。”黄晓军对记者说。
像这样的大查房会议往往要持续两个小时的时间,15个病例一一讨论下来,黄晓军继续不断地给他的医生们“挑毛病”。他给医生们提问,挑战和质疑他们的每一个判断,他说:“我给你们提问,答案是什么不重要,解决问题的思路最重要。”
黄晓军骨子里是个“理科男”,喜欢理性,重视逻辑,强调训练。他把每一次出诊、查房、看书、写作、演讲都看做一次逻辑能力的训练过程。“我喜欢写综述,因为这本身就是一个提炼的过程;去做报告,只有30分钟,必须把一件事说清楚,要讲什么不讲什么这也是训练归纳能力的过程。100句话归纳成5句话,很不错,归纳成一句话,水平更高!你永远要去不断进步,这就是在百炼成钢。”
黄晓军要求医生们,每次查完房都应该回去“翻书”,“知识性的东西翻教科书,研究型的东西翻文献”。
主动学习是黄晓军身上的一大特征。在中山医科大学读本科时的黄晓军就善于把书本读“薄”,他喜欢自己看书、做归纳,而不是简单听老师讲解。1987年,黄晓军考入北京大学人民医院做研究生。一入学他就自己主动去写综述。进入临床工作后,遇到病人出现发烧症状,找不出原因,黄晓军就去翻书,去学习,想方设法把原因找到。
“医生是一个需要终生学习的职业,现在知识太多了,你需要挑选、聚焦,这就更加需要主动学习。”黄晓军说。
在黄晓军看来,青年医生首先要成为知识丰富、逻辑能力强的“匠人”,能用现有的医学知识、人文精神,帮助病人解决问题,然后才有可能向解决未知问题的“医学家”迈步。
创新是一种需要
2016年2月18日,“美国骨髓移植会议(ASBMT)”在夏威夷檀香山开幕。这是国际血液研究领域中的顶级学术会议,在黄晓军之前,还从来没有中国人登上过这个会议的演讲台。这次,他应邀介绍了团队的研究项目——“非去T细胞单倍型造血干细胞移植供者优化选择体系”。这一移植方案,从2015年开始,被国际医学界称之为骨髓移植的“北京方案”。
骨髓移植是治疗白血病等恶性血液病最有效的手段。按照传统理论,骨髓移植需要供者和接受者的HLA(人类白细胞抗原)一致。但这种相合的几率在父母与子女之间只有1/2,兄弟姐妹之间只有1/4。中国独生子女家庭多,供者来源就更加稀少。
要解决供者来源问题,最好的方案就是单倍型。
所谓单倍型移植,简单说就是在HLA不完全相合的情况下进行移植。因而患者的父母兄弟姐妹都可以成为供者。但单倍型移植后,其排斥率高达70%~90%,抗宿主病发生率高,患者生存率只有HLA相合移植的1/3。因此起初,单倍型虽是研究的热点,但也同样是研究的禁区。
上世纪80年开始,各国白血病专家研究的主要思路是去除导致排异的T细胞。1994年,意大利医学专家Aversa首先实现了去T细胞骨髓移植。这样就不会出现抗宿主的问题,但这也带来了一个问题——感染排斥复发升高。
黄晓军也重复了意大利的技术方案,但没有获得很好的疗效。
“我们当时都是跟着老外走,但老外的方法不灵,我感觉大家对单倍型都没有什么信心了。”当时黄晓军三十几岁,事业刚刚开始。“当时我跟几个朋友吃饭开玩笑说,咱们又得上山打游击了。”
1978年美国科学家托马斯正式提出骨髓移植根治白血病的方法,而今却因供者找不到不得不退回化疗的道路,这不是技术倒退吗?初生牛犊不怕虎,黄晓军觉得必须得把单倍型搞定。
“搞不定我们就没饭吃了。”就在这样一个简单的想法驱动下,黄晓军决定另起炉灶,“用中国的思路去解决这个问题!”
现在黄晓军回忆当年那股闯劲说:“创新更多的是一个需求、一股勇气、一种力量,是一个打破旧规则,动了别人奶酪的一个过程。”
黄晓军的中国文化的思路是——“我们能不能把T细胞的功能暂时管控起来,让它在早期不产生抗宿主病,它输进去以后,等过一段时间它们适应了,我们再把T细胞功能放出来,然后让它慢慢去抗肿瘤慢慢去抗感染,所以我们锁定了G-CSF。”
G-CSF(粒细胞集落刺激因子,最早被用作外周血造血干细胞的动员剂)外周血内含有的T细胞数量是骨髓中的十几倍,但移植后发生抗宿主病的几率却并没有显著差异,因而有人推想,G-CSF使得T细胞的功能发生了改变。
1996年,黄晓军开始带研究生,他按照自己的想法,带着学生们做起了体外实验,对G-CSF的机制进行系统的免疫耐受研究。直到2001年前后,黄晓军才终于从北大医学部申请到8万元创新基金。这个项目的成功申请给了黄晓军极大信心。“这对我来说是一个很重要的台阶。”这最初的8万经费,如同种子,落地生根。
他们用生命让我完成了创新
2001年,黄晓军遇到了第一位实现“北京方案”的病人。
那是一位做完自体移植后复发的患者,各种药物对他都无效。黄晓军对他说:“如果要解决问题,最好的办法就是做异体移植。”
这位患者是独生子女,黄晓军认为,用G-CSF来诱导免疫耐受,进行单倍型移植或许能成。患者非常积极,他问黄晓军,能不能考虑让他父亲提供造血干细胞。但这时,黄晓军开始犹豫了。“对于G-CSF的机制我们还不是太清楚,可能有用,但也不一定。”黄晓军非常坦诚地告诉病人他的顾虑。
“黄大夫,我这个病从一开始就是你给我治疗的,我已经活了两年多了,这次复发,如果不做我也就没机会了。即便做不好,我觉得你也积累了经验,所以你就大胆地去做吧!”患者同样坦诚地对黄晓军说。
就在这样彼此真诚的沟通下,在患者的鼓励下,黄晓军决定跟病人一起承担风险。
很幸运,他成功了。
这给了黄晓军很大的震撼:“因为病人对生命的渴望,对我的信任,才使得我有勇气能够跨过这一步。否则,我可能永远停留在体外,可能永远停留在动物实验。”
现在,黄晓军常常鼓励他的医生们要有担当。他视“风险”为“挑战和机遇”。但是,担当并不是武断。他常说,医患是一种互动游戏,沟通非常重要。他至今记得二十多年前,他抢救一个病人三天三夜没睡,病人还是过世了。当他试探着向病人家属提出进行尸检的希望时,病人家属对他说:“黄大夫,要是别人提这个要求,我肯定不会同意的。但是你对我女儿特别好,你要做尸检我同意,只是我有个要求,你今晚就做,做完明天早上缝好,别让她妈妈发现了,否则我就做不了主了。”
“病人感谢我,把我当成他们的救命恩人,但实际上,我内心想说的是,我应该感谢的是病人!因为他们用生命让我完成了我的创新之举。”
越多质疑,越快成长
2001年,黄晓军的第一例“非去T细胞单倍型造血干细胞移植”患者,奇迹般地活了下来,康复出院。黄晓军很欣喜,也很谨慎:“这就有希望了。”这一年,黄晓军完成了5例单倍型移植。2004年,当案例数达到100例时,黄晓军才在一个小型内部会议上通报了他的结果。
但黄晓军的数据,并没有完全得到同行的认同。当时的黄晓军觉得自己很“冤”,但经历之后,黄晓军体会到:“科学讲究重复性,创新必然经历非议。越多的质疑和挑战,越能帮助你尽快成长。”
事实和数据能够说明一切。黄晓军团队的成功案例数,继续不断上升。2009年,黄晓军应美国MD安德森癌症中心邀请去做报告。在当时,MD安德森癌症中心是全球最大的干细胞移植中心。可当时那里的专家私下的评论却是:“中国人的结果你也信?”
尽管英语不算“灵光”,黄晓军却并不畏惧,他认为,这就是中国人发出声音的机会!除了争取“说”的机会,他还做了一件事,那就是“坚持”。他坚持自己的方案可行,并不断地完善它。
在黄晓军和团队的努力下,这些年来,成果一个接一个地被研究出来:他们证明了G-CSF和抗胸腺球蛋白诱导免疫耐受、外周血和骨髓移植物混合应用是移植成功的关键,初步阐明上述因素通过调节性T细胞、髓源性抑制细胞等发挥作用;单中心研究证实单倍型移植治疗急性白血病总生存优于单纯化疗及脐血移植,达到了与非血缘供者移植等同的疗效;他们建立了基于G-CSF诱导免疫耐受治疗再生障碍性贫血及白血病的其他原创性预处理方案……
随着黄晓军方案的不断完善,成功案例的不断增多,可复制性的不断增强,国际“大佬”们,逐渐改变了他们的“刻板成见”。
2015年,国际会议上明确以“Beijing Protocol”即“北京方案”来命名北京大学人民医院建立的单倍型相合移植体系。2016年,世界骨髓移植协会(WBMT) Kodera主席推荐 “北京方案”作为缺乏相合供者的可靠方案,美国明尼苏达大学Blazer教授在《Blood》评论“(北京方案)基本解决了供者来源缺乏的世界性难题,单倍型移植将迎来快速发展”。
带不出团队,就是我的失职
2016年,以黄晓军为学术带头人的“造血干细胞移植的应用基础研究”团队获得国家自然科学基金“创新研究群体”项目资助。这是目前我国学术影响力最大、竞争最为激烈的创新人才类项目。
2005年,黄晓军接任北京大学血液病研究所所长一职。“黄所”,现在是很多人对他的称呼。他常说:“考核我作为所长干得好不好,不是看我个人成绩是否突出,而要看我是否带出了一个人才团队。”
“刘开彦教授非常有全局观,能hold住,国际影响力很高。我们张晓辉教授,兢兢业业,抓临床、带队伍,很有影响力。我们的许兰平、江倩、江浩、路瑾,在他们的领域里,都是国内非常棒的专家,王昱非常聪明,是后起之秀。常英军大夫,他基础和临床相结合的能力非常强。还有赵翔宇、孔圆也是大夫出身,他们转化研究的能力也在非常快速地发展。……”说起团队成员,黄晓军如数家珍。
黄晓军评价自己的团队一有理想,二很团结。这体现在每一个成员工作起来都很“拼”。“我们的临床任务非常重,很多人晚上八九点才回家,周六日还会经常过来。当然我也老说他们,不能老这样,老这样你们家里人还不得提意见、要吵架?”
血研所的人确实跟别人不太一样。下乡支边,临床工作相应轻松些,他们就抓紧时间看文献、写文章。飞机上,“黄所”都不浪费一分一秒地读文献了,你好意思看电影吗?黄大夫数十年如一日,一大早到病房,每天忙得就吃一顿饭,其他人也就如张晓辉所说:“大冬天,我们起早贪黑,基本就没见过太阳。”“外面人会觉得我们很crazy,他们说,黄大夫真有本事,你们怎么就真的心甘情愿天天这么干活。”王昱笑称。赵翔宇也打趣:“我觉得我要是不好好干活,都对不起黄大夫发我的钱。”
不仅是钱,前期以来,黄晓军的身体力行,他对团队成员的付出,让每个人看在眼里,记在心上。“他教给我们那么多东西,让我们在同行中出类拔萃,那我得还啊,我得报恩啊,就这么种感觉,时间长了,就真的内化成自觉的行为了。”王昱说。黄晓军很严厉,他自认“性格强势”,关起门来“训”医生毫不留情;但在外面,所有他能为团队成员争取的利益,他一个也不放过。
有国内外会议发言,黄晓军尽量争取让中青年“抛头露面”;患者感谢他,他首先说的是“团队足够用心”。
黄晓军管理团队,很擅长“让团队成员们各尽所长”。“每个人都有自己一个独立的、感兴趣的方向。”常英军说。
在团队核心成员的小组会上,黄晓军鼓励他们:“既然把你们放在重要岗位上,就要勇于承担责任。要不断给自己塑形,形成自己的特色。一群努力的、优秀的人聚在一起,同舟共济,才会形成一个团队伟大的力量。”
“我们以解决病人的问题为导向,这是我们的优势,我们的弱势在于丰富度还不够,基础研究虽有进步,但还是偏弱,我们还需要把年轻人再往前推一推,造就有更多领军型的可造之才。”黄晓军说。(文中照片由黄晓军团队提供)

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