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耿小平:“一把刀”的刀外功夫

2016-10-28 07:31:01 来源:健康报
 
本报记者 颜理海 冯立中
“病人有几个孩子?收入情况如何?这样的问题你都不知道,说明你沟通不够深入,不了解患者的期望值和承受能力,你给他的手术选择,也许就不正确。”图为耿小平(中)正在进行临床教学实践。 颜理海摄
耿小平的“刀术”在安徽医学界是人所共知的。1998年,他率先在安徽开展了“同种异体肝移植”手术,他是安徽小儿外科的创始人之一,他的示范手术被制成了全国首套普通外科手术教学视频……然而,就像诗人们说的“功夫在诗外”一样,在他那出神入化的手术背后,有着更多的“刀外功夫”。

“慎用手中的刀”
在安徽省外科学界,耿小平和父亲耿兆麟一样,都有“安徽一把刀”的美名。耿兆麟是和吴孟超、裘法祖等同时代的中国首批现代外科专家。耿小平子承父业,也上了医学院,这一干就是35年。
而如今,耿小平也已年逾六旬。可总结自己的外科生涯时,他却不想写成功的经验,倒是想总结一下失败的教训:“我给正在撰写的书起的名字是《失败是成功之母》……”
书中收录了这样一个案例。一位中年女性,在外院诊断为肝癌,几次转院后到了安徽医大一附院。但是在检查中发现,虽然影像学检查发现有占位,可所有的肝癌标志物指标都是阴性,耿小平当时就怀疑到底是不是肝癌。但在患者的强烈要求下,还是做了手术,结果发现只是不典型的肝脏血管瘤——不该开的刀开了。
他认为之所以会如此,原因包括:接诊医生对不典型肝脏血管瘤认识不足;对有怀疑的指标没有深入追究;没有对病人持续性观察;医生观念上“先入为主”轻信其他医院的诊断等。对此耿小平耿耿于怀,多次在科室例会上和他的学生们交流,要求医生一定要“慎用手中的刀”。
1998年,耿小平在安徽首次开展了“同种异体肝移植”手术,并获得成功。但并不是所有人都了解,手术前,他光是查资料就花了整整3个月。肝移植不仅仅是单纯的手术技巧问题,还涉及术前评估、病人的监护、麻醉、抗排异、术后康复等方方面面的细节。因为没有相关经验,他经常一个人独坐在桌前长时间考虑,想到一点就记下一点,他的术前计划中甚至包括了“术后病人的床头应该抬高多少度”这样的精细环节。手术后,为了帮助病人尽快恢复,耿小平和同事在ICU病房陪着病人睡了三个星期。每天睁大了眼睛观察病人的一举一动。果然,一周后病人出现大量腹水,并呈休克状态,他马上调整药物,进行抗休克治疗和营养支持治疗,病人的休克很快得到控制。
时至今日,耿小平已经做了50多例这样的肝脏移植手术,术后病人最长无病存活已达十多年。
外科医生发生手术意外,无论是对病人和家属,还是对手术医生,都是难以接受的事。每次手术前,耿小平都要给病人做大量的检查,之后还要做大量的“案头功课”,没有弄明白病情的手术,他是不开的。他常说:“手术做得再好都有可能出现失误,关键是要尽可能减少这种几率。或者说,即使出现并发症,你也要有处理的办法。”
令他感到欣慰的是,自己从医35年来,基本没有发生过重大的医疗差错或纠纷。他的学生都记得他常说的一句名言:外科医生要“慎于术前,精于术中,勤于术后”。
“你看我还有哪些没有做到”
前不久,耿小平刚刚进行了一次巨大肝肿瘤手术,肿块被完整切除,大家都很高兴。可就在切口缝合到一半的时候,麻醉师突然大声报告:“血压降到50/30了!”腹腔大出血!是否要大量输血、输液?耿小平飞快地思索着原因。根据多年的经验,他想到会不会是因为肝扭转压迫了下腔静脉?果然,在切除了巨大肝肿瘤后,腹腔内空出一大块地方,剩下的肝脏滑落到空腔里,压迫了下腔静脉,造成心脏回血锐减。“幸亏没有输血输液,否则就……”所有医生都在暗暗庆幸。
那以后,耿小平做完肝脏手术,都要把剩下的肝脏在腹壁上连上几针,防止滑落下来形成“肝扭转”,当然类似的险情也没有再发生。
手术台上极其谨慎,私下里待人接物中,耿小平也从不做自己没有把握的事。尽管他在省内做了很多开创性的工作,但同事们从他那儿听到的却常常是:“你看我的工作还有哪些没有做到?还有没有更好的办法?”作为一名外科医生,耿小平整天打交道的就是手术。现在,他仍然每年开展200多台手术。他认为,外科医生一般要工作25年后才能日趋成熟,而所有经验都是由一个个经历积累而成的。
没有担当精神绝不是好医生
回想起自己做的第一例肝肾联合移植术,耿小平还能事无巨细地回忆出每一个细节。
那天,患者合适的供体出现了,给他们的准备时间只有一周。要不要找根“拐杖”减轻点压力?我们能不能独自承担这一高难度手术?一个个问题横在耿小平面前。
耿小平很有“技术自信”,我们能行!他做了细致的准备工作,设计了整个手术流程,组成了手术团队。最后,手术非常成功,受术者各方面功能良好,如今已经生存一年多了。
还曾有一个肝脏巨大肿瘤患者,不仅高龄,而且合并症多,手术难度大,去多家医院就医都被拒之门外,耿小平收下了他。患者强烈要求进行手术,耿小平为他进行了严格详细的术前评估、预想了多种可能产生的合并症、亲自到床边观察患者的情况、充分告知患者手术的风险。虽然最后结果不佳,但患者家属和同事都感到了耿教授的“担当和慎重”。
“作为一名外科医生,面对难题不敢担当固然不会犯错,但是没有担当精神的绝不是一个好的外科医生。”耿小平说,一些复杂的手术不敢接手,自然医术也提不高;有了担当,再加上谨慎细致的工作态度,事前做足功课,就能“化无救为有救”、“拯病危为康复”。如今,省内同行们遇到困难病例或者无法把握的特殊病例时,都会不由自主地想到,让耿教授再看看……在处理这样的病例中,他既不“冒进”逞英雄,也不回避困难和可能的矛盾,最后往往出现“柳暗花明又一村”的效果。
术中的“二次谈话”
今年初,耿小平接诊了一位巨大肝癌患者。根据病情资料,他为其设计了二次手术方案:第一次结扎肝癌血管,第二次待肝癌缩小后手术切除,手术方案在和患者沟通中被患者和家属认可。但是在第一次手术中耿小平发现,患者的肝癌可以切除,正常部分也不像原先影像资料中显示的那么小,手术能一次完成。耿小平马上停下手中的手术刀,来到手术室门口和患者亲属再次沟通:肿瘤可以在第一次手术中直接切除,但是也有风险,美国类似的术中死亡率约为25%,家属是否愿意和医生共担风险?患者家属同意了新的手术方案。结果手术非常成功。
自那以后,耿小平坚持,术中如有新的变化,一定要进行“第二次谈话”。
耿小平经常会在查房时问管床的年轻医生:这个病人的家在哪里?家里有几个孩子?收入情况如何?“这样的问题你都不知道,说明你沟通不够深入,也就了解不到患者和家属对手术的期望值和承受能力等,你给他一个手术的选择,也许就不是正确的选择。”他坦诚地说,临床中一些病例,手术很难达到理想的疗效,外科医生绝不能为了手术而手术。对手术疗效可能欠佳的病例,应为患者设计出其他方案,让家属及病人充分考虑自身情况权衡利弊后加以选择,“这个权利应当是患者的”。
“我对我的学生都这样说,你只要把沟通做到最好,你的手术刀就能落得问心无愧,不会留下任何遗憾,这是对病人负责,也是对自己负责。”耿小平说,外科医生要感谢病人。没有病人的信任,医生手术也不可能做得这么好。

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