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杨叔禹和他的“糖友网”

2015-06-05 07:32:56 来源:健康报
文/唐国宝 黄光华
  杨叔禹创立的“糖友网”,核心是“三师共管”。
  “我们倡导新型医患关系,把患者当朋友,结成对抗疾病的伙伴,在糖尿病关照中,编织医院、社区、家庭的无缝式全程关照网”

  杨叔禹,厦门市卫生计生委主任,同时,他也是一位从事糖尿病临床诊治近30年的老医生。对于“糖尿病”这个让他倾注了几十年心血孜孜钻研的疾病,他的心中始终有一个沉重的忧虑——目前,我国糖尿病的诊疗现状是:大量的病人仅靠在大医院的专科间断而短暂的就诊,难以实现全病程的有效治疗和规范监测。这种局面如不扭转,未来将出现慢性病并发症的大量增加而导致医疗费用的“井喷”。这不仅给患者带来痛苦,也给国家、社会和家庭带来巨大的经济负担。
  如何让确诊的糖尿病患者得到系统规范的全程照护管理。一位患者的苦恼给了杨叔禹启发。
  断了线的风筝
  70多岁的老汤是厦门一位退休老干部,老汤患糖尿病合并肾病15年,慕名找到当时在第一医院做临床医生的杨叔禹说:“我慕名而来,但家离医院太远,每次都是大半天,见到您也就几分钟,一个月平均花2000多元,看一次病受一次罪,回到家里就没人管了,药没按时吃,运动不知道怎么做,拖成了并发症……”讲到激动处,老汤流了泪。
  糖友老汤的苦恼,让杨叔禹陷入了深思:是啊!有多少患者离开医院和医生,就犹如断了线的风筝,落入茫茫人海。他们有没有按医嘱用药?用药后效果如何?糖尿病人回到社区怎么就像进了“三不管”的盲区?
  如何让患者少跑大医院,让大医院和社区医院上下联动?如何改变患者与社区医生,全科医生与专科医生之间的脱节?如何解决患者离开大医院“没人管”的问题,让断了线的风筝重新接上线?杨叔禹思忖起来。
  “风筝线”接上了
  2012年,杨叔禹从厦门大学附属第一医院调任厦门市卫生局局长。带着这些忧虑和思考,他带领团队开始探索糖尿病“医院与社区一体化全程关照计划”。利用现代计算机信息技术,杨叔禹和团队建起了慢性病患者信息报告登记平台,通过网络把医院、社区、疾控中心紧密联系。大医院确诊的糖尿病患者,其病案信息会通过这个网络平台传到市疾病控制中心及患者所辖的社区卫生服务中心,实现信息共享。
  杨叔禹团队还提倡专科医生与社区卫生服务中心“结对子”。社区医生会根据专科医生的诊断意见开展随访和日常管理,患者病情若出现变化,全科医生会马上与专科医生联系,这“断了线的风筝”就又接上了。
  信息的互联互通、社区卫生服务中心与医院“结对子”,实现了糖尿病社区与医院的一体化管理,也实现了患者出了院“有人管”的全程关照。  
  “糖友网”诞生记
  在2012年开展的“慢性病一体化全程关照计划”中,杨叔禹发现,在进行病患诊疗管理时,缺少了重要的一环——除了医生的医疗照护,糖尿病作为终身疾患,患者身边少了一个“家教”,即一个能提供日常健康咨询,以及实施医疗帮扶的角色。
  慢性病防治的实践表明,社区在贴近慢性病患者的健康管理中,一定要有一类角色,他们能将医师与患者、诊疗方案与日常健康教育管理、治疗与预防、指标监测与行为干预联结到一起,担当“健康家教”。同时,更重要的是让慢性病患者学会自我管理,管理纳入的同时,应当还有“退出机制”,以便让更多慢病患者受益。
  基于这种考虑,“健康管理师”被引进杨叔禹创立的“糖尿病全程关照网”中。这个由1名三级医院的专科医师、1名社区卫生中心全科医师和1名认证健康管理师组成的团队,为糖尿病患者提供全程、定制化、连续性的诊疗、干预等综合管理;同时,探索解决多数糖尿病友在基层看病的问题——这就是现阶段厦门市慢性病分级诊疗模式中,以“三师共管”为基础的“糖友网”雏形。
  “糖友网”的核心是“三师共管”。“三师团队”由三级医院的专科医师、基层医疗机构的全科医师(或中医师)和经培训认证的健康管理师组成。团队为签约入网的慢病患者提供诊疗照护与健康管理。专科医师负责对入网患者进行诊断、制订个体化治疗方案;全科医师(或中医师)负责执行专科医生制订的诊疗方案,掌握病友病情变化,随时调理,将病情控制不良的患者及时反馈至专科医生;健康管理师由基层医疗机构的护士等经培训后担任,负责慢病患者日常随访与健康教育,安排随诊时间及双向转诊相关事宜。这一模式打破不同层级医疗机构之间的壁垒,以病人为中心,将医院与基层医疗机构、专科与全科、慢病的防治康复有机结合,成为今天厦门慢性病分级诊疗的主要特色。
  说起“糖友网”的命名也颇有深意。杨叔禹风趣地说:“‘管理’这个词带有强制性,一个人年轻时被老师管,上班被领导管,生病被医生管。我们倡导新型医患关系,把患者当朋友,结成对抗疾病的伙伴,在糖尿病关照中注重编织医院、社区、家庭的无缝式全程关照网。”
  于是,2014年7月1日,厦门市卫生计生委在全市推行的“糖尿病病友全程照顾网”(简称“糖友网”)诞生了。
  “糖友网”让糖友满意了
  “糖友网”试行后,随着入网患者的增加,像老汤这样的糖尿病患者在家门口就能看上专家。
  “糖友”老汤说,糖友网让慢性病变得省事了、省心了、省钱了、效果好了。一是看病方便又实惠——专家进社区,在家门口就能享受三级医院的服务,省心又省时;全科医师和健康管理师多方位的日常照顾;社区提供中医药慢病管理,养生、康复兼可得;病情发生变化,全科医师帮忙联系转诊;二是糖尿病管理质量提高了;三是让患者懂得了自我管理,“三师共管”不仅是要管好糖友,更重要的是教会糖友如何自己管理自己疾病;四是医疗费用下降了——加入“糖友网”,糖尿病患者的年人均成本为6230.3元,人均直接成本和间接成本分别为5039.8元和953元;五是有效做到上下联动、分级诊疗。
  据统计,截至2014年年底,厦门市基层医疗机构诊疗人次同比增长41.42%,随访管理糖尿病患者新增55435人,同比增长221.9%。由医院和社区共同管理的糖尿病患者12万余名。
  糖友网的“蝴蝶效应”
  杨叔禹和团队创立的“糖友网”,不仅掀开了厦门市慢性病分级诊疗改革的序幕,更是给公立医院综合改革带来了强劲的推力。
  试点改革实施以来,厦门市大医院专科门诊普通慢病患者数量下降,为公立医院深化改革提供了推力。第一,推进了公立医院从注重规模扩张向质量效益的转变,各大医院调整医院工作重心,更加注重提升医疗技术水平,加强住院医疗管理,推进大医院向疑难杂症诊疗方向转型。第二,推进医院从粗放型管理向精细化管理转变。第三,推进医院从注重硬件投入转向大幅改善医务人员待遇转变。分级诊疗制度的实施,有效减轻了公立医院就诊压力,提高了医护人员的收入待遇。随着即将配套实施的薪酬制度改革,公立医院的人力成本占比将会有较大幅度提升。第四,有效改变了大医院对基层医疗机构的虹吸效应。随着优质医疗资源下沉,普通门诊下放,一方面将有效提升基层医疗卫生机构的能力水平,另一方面将推进患者就诊格局更趋合理。
  “糖友网”成为患者、基层医疗卫生机构和大医院之间联系的纽带,是分级诊疗的有益探索。美国杜兰大学公共卫生学院流行病学系主任、著名临床流行病学专家何江教授曾说:“慢性病管理在世界上没有一个好的方法,‘糖友网’、‘三师共管’是一种适合中国国情的好模式。”

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