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知情选择是否对患者真正有利?

2018-05-28 17:44:45 来源:健康报
  □中国医学科学院 北京协和医院 关健

  随着医药研发和诊疗技术的不断发展,临床诊疗过程中供选择的医药和技术越来越多,更多的治疗临床决策从患者的知情同意转变为知情选择。相对于医生控制为主的知情同意,知情选择被认为更重视或考虑患者偏好,更尊重患者的自主权,因此更符合伦理要求。但尊重知情权和自主权是否对患者真正有利?医生在执行知情选择时会面临哪些现实问题,如何解决?中国医学科学院北京协和医院卫生管理学教授关健从医学伦理学角度对这些问题进行了深入分析。——编者

  知情同意转向知情选择被认为更符合伦理要求

  一位急性心肌梗死患者被送到医院急救,梗死恢复后仍存在室性早搏。针对他的下一步治疗,医生给出了几个方案——药物治疗、电生理治疗和射频消融治疗,并就每一种方案的特点和利弊作了解释和分析。然而,到底该选择哪种治疗?患者上网查询了相关资料后仍犹豫不决,最后又找了一个认识的医生朋友咨询才决定接受射频消融治疗。

  在这个案例中,医生对患者的告知与其说是知情同意,不如说是知情选择——医生给出了几种治疗方案,但最终决定权在患者自己那里。

  在临床诊疗工作中,知情同意通常是医生在手术操作前的一个重要环节。然而,随着医药研发和诊疗技术的不断发展,临床诊疗过程中供选择的医药和技术越来越多,对于一些疾病,临床上不再只有一种检查和治疗方法,更多的择期治疗临床决策从患者的知情同意转变为知情选择。相对于医生控制为主的知情同意,知情选择被认为更重视或考虑患者偏好,更尊重患者的自主权,因此更符合伦理要求。

  知情同意转向知情选择,似乎与临床伦理学的变迁也呈现一致性。临床伦理学的原则强调有利和不伤害、尊重患者自主、公正、知情同意等,但是在讨论主题以“医疗适应性”、“患者偏好”、“生活品质&质量”和“情境特征”等4个象限为基准的分析框架下,有学者认为,尊重患者自主、有利和不伤害、公正等伦理原则不足以支配对生活品质的讨论,而知情同意无法取代患者偏好及其选择中的伦理要求。

  鉴于此,有伦理学家认为,知情选择成为临床实践中尊重自主权和患者偏好的表现形式,也是作出合适医疗的最好方式。医生改变家长式作风,把不同选择的风险和受益充分告知患者或其家属,并进行开放性讨论,基于患者偏好而作出个体化的诊疗方案,这种临床决策被认为是一种理想的模式。

  知情选择权利的保障与患者权益的保障有时候并不一致

  临床诊疗中的知情选择看起来很完美——体现了对患者偏好的尊重和对患者自主权的保障。然而,在药物和治疗方法多样化的当下,知情选择已引起全球一些医生的困惑和争论,有学者呼吁,对知情选择的潜在负面影响慎重考虑。

  疾病诊断水平的提升、预防医学的提出和疾病含义的扩大,使得知情选择可能会助推过度治疗。如通过与乳腺癌发生可能相关的基因检测BRCA1/BRCA2阳性而进行预防性乳腺切除。国际上有医生和学者认为预防医学的兴起,诊断疾病阈值的降低,把决策责任推给信息不足和准备并不充分的公民,这种情形下的知情选择危害可能大于效益。

  知情同意和知情选择的初衷是保障患者权利,尊重患方的知情权和自主权,但这样做是否对患者真正有利,能否真正保障了患者的权益?这是值得进一步伦理反思的。

  首先,知情内容的客观完整难以保证。有观点认为,理想状态下的知情选择应该是医生作为客观专业的信息传达者,但医学实践不可避免地使医生包含了自己的价值判断,这无疑会对患者的选择产生影响。而且,医生临床工作中是否应该只站在中立位置做专业信息的传达者?患者及其家属在接受了医生客观专业的信息传达后能否作出正确的选择?这些都是不确定的。不同于一般服务领域的是,医疗服务是专业性极强的高风险服务。每个患者都有其特殊性,临床判断从来就不是绝对的。诊疗预后与临床最终结果可能因为各种各样的原因而无法获得一致性。对于一些优势明显的诊疗方法,基于对患者知情权和自主权的尊重而进行的知情选择,能够促进患者对医疗过程的参与,以及医患关系的和谐。但在更为复杂的情况下,患者或其家属在知情选择过程中是否真正知道不同诊断和治疗方法的益处和风险,是否了解这些信息对其疾病预后的意义并给予同意?患者即使在法律上和精神上有能力进行判断,但是否具有专业上的判断能力?这些问题都是不容忽视的。

  其次,患者偏好有其自身限制性。我们知道,即使是医学快速发展的今天,医学科学仍有无数的未知等待解答。例如,通过测序技术,医学可以进行人类自身的完整的基因序列排列,但是能解读和解释的基因及其突变微乎其微。对于一些疑难复杂疾病,医生仍没有真正有效的或最佳的诊疗手段。很多疾病的治疗,仍没有一个合理的或最佳的选择,或任何一个选择都没有明显优势(即每个选项都既有益处又有危害),在这种情况下,一些有经验的医生都难以做出最佳选择,而要患者来进行自主选择无疑是更困难的。

  再次,决策上面临伦理两难。依法行医是医生执业的首要要求。我国《侵权责任法》第五十五条规定:“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。”该条款还进一步明确了医务人员未履行知情同意和知情选择义务的法律责任,“医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。” 这一条款不仅规定知情同意是临床有创和高风险诊疗方法执行的前提,也是临床履行知情选择的法律依据。

  法律是为了保障公民的权利而设定,知情同意和知情选择反映的是依法保障患者的知情权和自主决策权,但是权利的行使并不一定是权益的保障。医学不仅专业性极强,更是创新发展和经验医学并重的科学。按照现有法律规定,充分告知患者每一个现有诊疗方案或方法的优势和缺点,在患者签署书面同意的前提下,才能进行相应的检查和治疗。临床决策权最终由患方——缺乏专业知识的患者或者其家属做出,似乎尊重了患者的知情选择权利,却未必能保障患者的最佳利益。一方面,医生需遵循“患者利益至上”的医学专业精神进行医疗抉择,另一方面医生又得考虑尊重患者知情权和自主权,这使医生在执行知情选择时面临更多的尴尬,往往陷入两难的境地。从专业角度来看,医生在临床决策上应更有发言权,但面对不和谐医患关系的压力,一些医生即使发现患者的选择并非最佳选择,也可能听之任之,因为害怕没有尊重患者偏好,一旦发生医疗纠纷而处于被动地位,并承担过错和赔偿责任。因此知情选择权利的保障与患者权益的保障有时候并不一致甚至是冲突的。尤其是在急诊情况下,知情同意权和知情选择权的行使,因几分钟的迟疑可能会贻误了抢救的最佳时机。

  实际上,医患本是共同与疾病做斗争的战友,如果不能相信并肩战斗的战友,战役还没有开始,就已经输了。只有在相互信任的基础之上,医生在充分告知并了解患者的需求和想法的情况下,帮助患者或其家属进行最佳选择,才能达到法律和伦理上知情同意和知情选择的真正目的——保障患者安全和权益。

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